Kožní očkovací blastomykóza

Abstrakt

Kožní očkovací blastomykóza je vzácné onemocnění. Uvádíme případ kožní inokulační blastomykózy u pacienta, který byl inokulován po zasažení projektilem při práci na zahradě. Pro lepší charakteristiku syndromu podáváme také přehled případů kožní inokulační blastomykózy popsaných jinde.

Blastomykóza je způsobena infekcí dimorfní houbou Blastomyces dermatitidis. Primární infekce zpočátku postihuje plíce a následně se může hematogenně šířit do mimoplicních míst. Případy kožní blastomykózy obvykle vycházejí z plicního ložiska bez ohledu na to, zda byla plicní infekce klinicky patrná.

V ojedinělých případech může kožní inokulace B. dermatitidis způsobit syndrom kožní inokulace blastomykózy. Uvádíme případ kožní inokulační blastomykózy a podáváme přehled lékařské literatury o dalších případech, abychom lépe charakterizovali toto onemocnění.

Popis případu

Osmadvacetiletý, dosud zdravý muž byl 3 týdny před přijetím do nemocnice zasažen do pravé tváře kamenem hozeným z nářadí na sekání trávy. Zpočátku si pacient všiml tmavé, odbarvené léze na pravé tváři. Později se u něj objevilo zarudnutí v této oblasti a „strup“. Přibližně 1 týden po úrazu pacient zaznamenal bolestivý otok pravé strany krku. Vyhledal péči svého ošetřujícího lékaře, který mu předepsal cefalexin, který pacient užíval 10 dní, aniž by došlo ke zlepšení jeho klinického stavu. Nakonec byl odeslán k otolaryngologovi k dalšímu vyšetření. Před odesláním pacient nepociťoval žádnou horečku, zimnici, noční pocení ani plicní, muskuloskeletální nebo genitourinární obtíže.

V pacientově lékařské a chirurgické anamnéze nebyly zjištěny žádné pozoruhodné nálezy. Nebyl dlouhodobě léčen. Po dobu 10 let kouřil tabák a příležitostně pil alkohol. Pacient neuváděl žádné užívání nelegálních drog. Byl ženatý a měl 1 dítě. Byl vystaven kontaktu se psy, kočkami, kuřaty, králíky a prasaty, ale popíral, že by byl pokousán nebo poškrábán těmito zvířaty, která se zdála být zdravá.

Při fyzikálním vyšetření byl pacient afebrilní a abnormality byly omezeny na hlavu a krk. Nad pravým zygomatickým obloukem měl vyvýšenou verukózní lézi s erytematózní bází (obr. 1). Na pravém krku pod úhlem dolní čelisti se nacházela oblast indurbace o velikosti ∼2 × ∼3 cm. Tato oblast byla citlivá, ale nebyly zde žádné známky krepitu nebo fluktuace.

Laboratorní vyšetření provedené při přijetí do nemocnice odhalilo zvýšený počet periferních leukocytů 13 100 buněk/mm3. Nález na rentgenovém snímku hrudníku byl normální. CT hlavy a krku odhalilo otok měkkých tkání anteroinferiorně od pravého orbitálního okraje bez zesílení nebo zkapalnění. Laterálně od pravého sternocleidomastoidního svalu se nacházela enhancující heterogenní léze (2 × 1,4 cm), která obsahovala 2 malé oblasti hypodenzity, a v sousedství se nacházely tukové provazce. Nebyl patrný žádný absces. Vzorek krčního útvaru získaný aspirací tenkou jehlou byl při barvení stříbrem pozitivní na houbu; houba morfologicky odpovídala B. dermatitidis. Kultivace vzorku potvrdila infekci tímto organismem. Pacient byl léčen 6měsíční kúrou itrakonazolu a došlo k vymizení abnormalit vpravo na obličeji a krku.

Diskuse

Popisujeme případ kožní inokulační blastomykózy a podáváme přehled 21 dříve publikovaných případů (tabulka 1) . Syndrom kožní inokulační blastomykózy byl poprvé popsán v roce 1903 . Kritéria pro stanovení diagnózy zahrnovala kožní léze, často s fokální lymfadenopatií nebo lymfangitidou; anamnézu inokulace materiálem, o němž je známo, že obsahuje organismy nebo je pravděpodobné, že je obsahuje; žádné známky systémového postižení (před, během nebo po prezentaci); a získání organismů ze vzorků kožních lézí nebo lymfatických uzlin pomocí kultivace nebo přímého stěru. Jeden další případ byl z přehledu vyloučen kvůli obavám, zda se jednalo o kožní inokulační blastomykózu. Tento pacient byl imunokompromitovaný a na rentgenovém snímku hrudníku získaném v době diagnózy kožní blastomykózy byly zaznamenány slabé intersticiální infiltráty a později u něj byla prokázána plicní blastomykóza. Bylo tedy pravděpodobnější extrapulmonální šíření infekce k sekundárnímu postižení kůže na locus minoris resistentiae .

V tomto přehledu jsou nedostatky, které je třeba uznat. Protože se jedná o přehled literatury, nebyly u všech případů k dispozici údaje o specifických klinických rysech. Například laboratorní metoda použitá k potvrzení blastomykózy nebyla uvedena v 1 zprávě . Nicméně ostatní rysy tohoto případu jasně naznačují, že se jednalo o příklad kožní inokulační blastomykózy. Došlo k němu u laboratorního technika, který utrpěl úraz při vnesení kultivačního materiálu, který obsahoval B. dermatitidis. U dalších 6 případů nebylo uvedeno, že by byla provedena rentgenografie hrudníku k vyloučení plicní infekce. Je možné, že někteří nebo všichni tito pacienti rentgenografii hrudníku podstoupili a nebyla zmíněna.

Zdroje kožní inokulace blastomykózy se u 22 popsaných pacientů lišily. U 11 (50 %) z 22 pacientů došlo k expozici v klinickém prostředí (tj. v laboratoři nebo márnici). Proto by měly být při manipulaci klinického personálu s tkáněmi nebo kulturami obsahujícími B. dermatitidis dodržovány příslušné postupy biologické bezpečnosti. Dalším nejčastějším způsobem nákazy byla inokulace kousnutím nebo poškrábáním zvířetem; tato příčina byla uvedena u 4 pacientů (18,2 %). U šesti pacientů došlo k různým expozicím. U zbývajícího pacienta byla vyslovena domněnka, že k inokulaci došlo při práci na zahradě, ačkoli si pacient nevzpomínal na předchozí traumatickou událost.

Pohlaví pacienta bylo uvedeno u 21 případů; 16 pacientů (76,2 %) byli muži. Tato preference mužů je v rozporu s údaji o pohlaví shromážděnými u 11 skupin případů blastomykózy bez kožní inokulace , které nevykazovaly žádnou převahu pohlaví. Zajímavé je, že mezi 22 pacienty s kožní inokulační blastomykózou nebyly zjištěny žádné děti. U dětí však byly běžně zaznamenány projevy více typických forem blastomykózy.

Pravděpodobně nejpozoruhodnějším zjištěním v tomto přehledu bylo, že inkubační doba u kožní inokulační blastomykózy byla podstatně kratší než u blastomykózy způsobené plicní expozicí. Medián inkubační doby u blastomykózy způsobené kožní inokulací byl pouze 2 týdny. Inkubační doba u blastomykózy související s respirační expozicí je nápadně delší; ve 2 ohniscích byl medián inkubační doby 45 dní a 30 dní , v 1 ohnisku se inkubační doba pohybovala od 33 do 44 dní .

Kožní léze způsobené kožní inokulační blastomykózou byly svým vzhledem podobné kožnímu postižení sekundárnímu při systémové infekci. Popis kožních lézí byl uveden u 21 (95,5 %) z 22 případů (tabulka 1). Ve zprávách o 9 případech (42,9 %) byly popsány buď noduly, nebo papuly. Verukózní léze byly pozorovány u 5 pacientů, z nichž u jednoho (pacient 13) byla léze popsána jako verukózní nodulus. Léze u ⩾3 dalších pacientů nebyly považovány za verukózní, i když jejich popisy odpovídaly popisům verukózních lézí. Ve 2 případech byly léze definovány jako pustuly a v 1 dalším případě jako indolentní absces. Pouze u 2 pacientů byla léze popsána jako ulcerace. Zbývající pacient měl erytematózní oblast indurace.

Histopatologické vyšetření kožních lézí bylo provedeno u 17 (77,3 %) z 22 případů. Podrobný popis patologických nálezů byl uveden u 10 případů. Epidermální hyperplazie byla přítomna v 7 případech, epidermální mikroabscesy/abscesy se vyskytly v 6 případech a nekróza epidermis byla popsána v 1 případě. Dermis byla infiltrována zánětlivými buňkami, včetně polymorfonukleárních leukocytů, lymfocytů, plazmatických buněk a obrovských buněk, nebo histocyty v ⩾9 případech. Histopatologicky bylo zaznamenáno, že kožní léze sekundární k diseminované plicní infekci vykazují pseudoepiteliomatózní hyperplazii s tvorbou mikroabscesů . Primární formy kožního onemocnění tedy nelze na základě histopatologického vyšetření odlišit od sekundárních forem kožního onemocnění. Tento dojem je v rozporu s dřívější zprávou , v níž autoři uváděli, že mezi oběma formami kožní blastomykózy existují rozdíly. Je však třeba poznamenat, že jejich názor byl založen na histopatologických nálezech pouze z 1 případu.

Lokální postižení uzlin (lymfadenopatie a/nebo lymfangitida) se vyskytlo v ⩾11 (64,7 %) ze 17 případů a nebyla popsána žádná uzlinová supurbace. V 6 případech nebylo postižení lymfatických uzlin zmíněno. Systémové příznaky, včetně horečky, malátnosti a anorexie, se objevily pouze u 4 pacientů (18,2 %).

V 17 případech byla diagnóza blastomykózy potvrzena kultivací vzorků tkáně nebo tekutiny získaných buď z kožních lézí, nebo z místních lymfatických uzlin. V dalších 4 případech byly výsledky kultivace hub negativní, ale histopatologické vyšetření vzorků tkáně prokázalo přítomnost kvasinek odpovídajících B. dermatitidis. V 1 případě nebyla uvedena žádná zmínka o laboratorním potvrzení. Vzhledem k relativně krátké době inokulace kožní inokulační blastomykózy nejsou dostupné sérologické testy pravděpodobně užitečné pro stanovení časné laboratorní diagnózy.

V současné době víme jen málo o léčbě kožní inokulační blastomykózy a o tom, zda jsou k vyléčení nutné lékařské nebo chirurgické zákroky. U 1 pacienta (pacient 8) nebyla podána žádná léčba a u pacienta došlo ke spontánnímu vymizení kožní léze a během 3 let sledování nedošlo k recidivě infekce na žádném místě. Pacienti s časnými případy kožní inokulační blastomykózy podstoupili pouze lokální léčbu pomocí incize a drenáže, chirurgické excize nebo radioterapie a také u nich došlo k vymizení onemocnění, aniž by dostávali systémovou antimykotickou léčbu.

Vzhledem k novější dostupnosti perorální systémové antimykotické léčby, která je relativně bezpečná, byla perorální antimykotická léčba přijata k použití. Azoly ketokonazol a nověji itrakonazol byly podávány pacientům s kožní inokulační blastomykózou. Ačkoli při léčbě pacienta popsané v této zprávě byla použita dlouhodobá léčba (6 měsíců) itrakonazolem, přehled léčby použité u dalších 21 případů pacientů popsaných v literatuře naznačuje, že systémová léčba, pokud je vůbec nutná, by mohla být omezena na dobu potřebnou k odstranění známek kožního onemocnění.

Shrnem lze říci, že kožní inokulační blastomykóza je syndrom, který vzniká po přímé inokulaci B. dermatitidis způsobené traumatickým poraněním. Kazuistiky jsou vzácné, ale prevalence onemocnění může být podhodnocena, protože může dojít ke spontánnímu odeznění a pacienti nemusí nikdy vyhledat lékařskou pomoc. Všechny hlášené případy byly u dospělých a vyskytovaly se převážně u pacientů mužského pohlaví. Medián inkubační doby 2 týdny je mnohem nižší než u obvyklé (plicní) formy infekce. Histopatologické nálezy kožních lézí způsobených kožní inokulací blastomykózy jsou podobné těm, které byly zjištěny u lézí způsobených sekundárním šířením plicní infekce. Postižení lymfatických uzlin je běžné, ale není podmínkou pro stanovení diagnózy. Diagnóza závisí buď na (1) přímém vyšetření aspirátů nebo bioptických vzorků kožních lézí nebo postižených lymfatických uzlin, nebo na (2) získání organismů z kultur těchto vzorků. Terapie se liší a zůstávají otázky, zda je léčba nutná. V nejnověji popsaných případech byl použit perorální itrakonazol