Je lymfom léčitelný? – Hematologická rakovina

Poznejte její prognózu!

Lymfom je rakovina lymfatického systému (mízního systému), který je nedílnou součástí našeho imunitního systému a tvoří jej síť lymfatických cév, které procházejí celým naším tělem. Tento lymfatický systém se skládá z lymfatických cév, kanálků a uzlin, v nichž cirkuluje lymfatická tekutina. Mezi další lymfatické tkáně v těle patří mandle v zadní části úst, slezina a brzlík.

Hlavní složkou lymfatické tkáně jsou buňky zvané lymfocyty (typ WBC). Dva hlavní typy lymfocytů jsou B-lymfocyty a T-lymfocyty, jejichž funkce směřuje k boji proti infekcím a likvidaci antigenů.

Lymfom je typ rakoviny krve, který vzniká nekontrolovaným růstem těchto bílých krvinek, lymfocytů. Lymfom není jedno onemocnění, ale označuje heterogenní skupinu hematologických malignit spojených s lymfatickým systémem. Tvoří přibližně 3 % nádorových onemocnění.

Tento typ rakoviny může začínat kdekoli v lymfatickém systému, nejčastěji však začíná v uzlinách na krku, hrudníku nebo v podpaží. Abnormální lymfocyty se u lymfomu mohou hromadit, což může mít za následek zduření lymfatických uzlin, které se nejčastěji projevuje na krku nebo v podpaží.

V obecné rovině existují dva hlavní typy lymfomu – Hodgkinův lymfom a Non-Hodgkinův lymfom. Mohou být také klasifikovány na základě místa výskytu (kožní lymfom, lymfom CNS) nebo rychlosti růstu (pomalu rostoucí/indolentní a agresivní lymfom), existuje více než 50 různých typů lymfomů.

Příznaky rakoviny lymfomu :

Příznaky mohou být nejasné a mohou se projevovat jako příznaky napodobující jiná onemocnění. Na druhou stranu nízký stupeň může zůstat bez příznaků.

Zvětšené lymfatické uzliny

Mohou být náhodně nalezeny při skenování prováděném z jiných indikací.

Horečka, pocení nebo svědění kůže

Přibližně 20 % všech pacientů s Hodgkinovým lymfomem má v době stanovení diagnózy kromě zvětšených lymfatických uzlin na krku nebo v hrudníku také horečku, pocení nebo svědění kůže. Bylo zjištěno, že 10-20 % pacientů s ohraničeným onemocněním a přibližně 70 % pacientů s pokročilým onemocněním vykazuje příznaky, které zahrnují nevysvětlitelnou horečku >38stupňůC, promáčivé noční pocení.

– Nevysvětlitelný úbytek hmotnosti >10 % tělesné hmotnosti

– Kašel nebo potíže s dýcháním

Při postižení žaludku nebo centrálního nervového systému mohou příznaky zahrnovat nevolnost, zvracení, záchvaty atd. Proto je rozpoznání lymfatického karcinomu náročným úkolem.

Existují různé reakce na léčbu konkrétních typů lymfomů, proto je pro zajištění správné léčby s nejlepším výsledkem nezbytná definitivní diagnóza typu. Po stanovení diagnózy lymfomu se provede stagingové vyšetření, které obvykle zahrnuje CT nebo PET vyšetření, biopsii kostní dřeně a další krevní testy, které pomohou určit, do jaké míry se nemoc rozšířila po celém těle. Staging je také důležitým parametrem pro prognózu a předpověď výsledku onemocnění.
Na rozdíl od jiných nádorových onemocnění však není jediným prognostickým faktorem, protože v případě lymfomu se ukázalo, že i pokročilá stadia onemocnění mají vysokou míru vyléčení.

Je lymfom vyléčitelný?

Lymfom je často vyléčitelný, zejména ve svých počátečních stadiích. Z mnoha faktorů, které ovlivňují prognózu a míru přežití lymfomu typu HL nebo NHL, patří mezi hlavní věk pacienta, stadium onemocnění, jeho typ (indolentní nebo agresivní), sérová hladina LDH a celkové zdravotní parametry.

Různá stadia lymfomu označují oblast, kde se lymfom vyskytuje, jeho pokročilost a šíření do dalších možných oblastí. Existují určité rozdíly ve stádiích lymfomu mezi jeho různými typy, jako se mírně liší u dětí a dospělých u non-hodgkinského lymfomu u dětí (je stejný u HL). Staging kožních (kožních) lymfomů a chronické lymfocytární leukémie (CLL) se také liší od stagingu hodgkinského typu.

Stadium 4 je nejvyšší stadium pokročilosti lymfomu ve vašem těle. K jeho léčbě vám lékař může navrhnout chemoterapii spolu s kombinací vysokých dávek léků nebo doporučit transplantaci kmenových buněk v závislosti na vaší celkové diagnóze.

Může být lymfom zcela vyléčen?

Při stanovení diagnózy lymfomu vám lékař naplánuje léčbu na základě vaší anamnézy, typu diagnostikovaného lymfomu, jeho stadia a rozsahu postižení dalších orgánů. I když vaše tělo reaguje na léčbu dobře, existuje šance na remisi, a teprve až si bude konzultant jistý, že po nemoci nezůstaly žádné stopy, bude vás informovat o úplném vyléčení.

Podle zpráv pacientů v USA je pětileté relativní přežití u nehodgkinského lymfomu 72,7 % a u pacientů s Hodgkinovým lymfomem 87,4 %. Zpráva Globocan z roku 2012 naznačuje, že poměr úmrtnosti a incidence v Indii je 69,7 %, což svědčí o špatném celkovém pětiletém přežití pod celosvětovým průměrem. Pacienti s vyššími stádii nádorového růstu však mají relativně nižší procento přežití než pacienti před nimi, což znamená, že šance na přežití se snižuje s rostoucím stádiem nádorového onemocnění.

U různých typů NHL se úplné vyléčení a přežití individuálně liší podle jeho jednotlivých podtypů. Může se ukázat jako fatální pro pacienty, kteří mají časné recidivy nebo nereagují dobře na léčbu. U pomalu rostoucích lymfomů nemusí standardní chemoterapie pacienta vyléčit, ale mají delší dobu přežití. Naopak u rychle rostoucích lymfomů může kombinovaná chemoterapie nemoc dobře vyléčit.

Lymfomy v Indii Scénář

Odhadovaná úmrtnost na NHL je v Indii vyšší než v Severní Americe nebo západní Evropě. Možnými příčinami špatných výsledků v Indii jsou zpoždění v diagnostice a léčbě, nesprávná diagnóza, nevhodná a suboptimální léčba. Výskyt lymfomu je vyšší u mužů než u žen.

V Indii je poměr počtu mužů a žen u NHL 5,5 : 1. Nehodgkinský typ je častější než HDL. Podle údajů Globocan (2012) je celosvětově odhadovaná incidence nehodgkinského lymfomu (NHL) 5/100 000 (385 741 nových případů) s úmrtností 2,5/100 000 (199 630 úmrtí). Výskyt Hodgkinova lymfomu je přibližně 1 na 25 000 a jeden z osmi případů je Hodgkinův lymfom.

Při pomalém nárůstu výskytu rakoviny v Indii, včetně lymfomu, bude zřejmá otázka, zda je lymfom vyléčitelný nebo jaké jsou prognostické faktory tohoto onemocnění?

Prognostické faktory pomáhají předpovědět, zda bude rakovina u dané osoby dobře reagovat na konkrétní léčbu. V případě lymfomu byl vyvinut mezinárodní prognostický index (IPI), který předpovídá výsledek léčby pacienta. Tento nástroj nebo model byl vyvinut s ohledem na faktory, které lze rozdělit na faktory související s onemocněním, faktory související s pacientem a faktory související s léčbou. Byl vyvinut především za účelem výpočtu skóre pro agresivní nebo high-grade lymfom. Jsou však užitečné i u nízkého a středního stupně. Každému parametru je přiřazeno skóre 1, včetně – věku >60 let, zvýšeného LDH, více než 1 extranodálního ložiska, výkonnostního stavu (skóre ECOG 2-4) a stadia podle Ann Arbor (III nebo IV). V závislosti na celkovém skóre bylo předpovězeno procento přežití bez relapsu a celkové pětileté přežití.

Jelikož existuje mnoho podtypů lymfomů, pro účely pochopení prognózy a prognostických faktorů ve výsledku onemocnění může v tomto článku sloužit jako případ Hodgkinův lymfom.

Prognostické faktory u Hodgkinova lymfomu:

Hodgkinův lymfom má jednu z nejvyšších měr vyléčení (80-90 %). Přibližně 15=20 % pacientů však může zůstat rezistentních na cytotoxickou léčbu nebo může dojít k relapsu po primární léčbě. Prognostické faktory, jako jsou tkáňové biomarkery, počet makrofágů infiltrujících nádor, hladiny cytokinů a chemokinů v těle a profil DNA/RNA, se ukázaly jako slibné při předpovídání rizika selhání léčby.

Mezi prognostické faktory cenné při rozhodování o léčebném protokolu patří-

• • Stadium nádoru:

Stádium onemocnění, přítomnost objemného nádoru zjištěná při stagingu je negativním prognostickým faktorem výsledku. Měření objemnosti je omezeno na jednu největší masu. U pacientů s difuzním onemocněním však může podhodnocovat celkovou nádorovou zátěž. Rozšíření HL do mimolymfatických orgánů je rovněž spojeno se špatným výsledkem.

• • Věk pacienta:

Věk ovlivňuje prognózu dvěma způsoby. Za prvé, vyšší věk je na rozdíl od mladších pacientů spojen s vyšší komorbiditou a sníženou snášenlivostí chemoterapeutických režimů. Věk také neodmyslitelně souvisí s biologií nádoru, protože HL je spojen s bimodální věkovou distribucí. Standardní léčba HL (ABVD) sestávající z (A)adriamycinu (známého také jako doxorubicin/(H)hydroxydaunorubicin, označovaného v CHOP jako H, se pacientům starším 70 let nedoporučuje. Podobně intenzifikovaný režim, jako je režim se zvýšenou dávkou BEACHOP, se rovněž nedoporučuje pacientům starším 60 let z důvodu plicní toxicity. V takových situacích může být pro pacienty starší 50 let lepší volbou konjugát protilátek a léků.

• • Pohlaví pacienta:

Zjistilo se, že muži mají v případě HL vyšší incidenci i horší prognózu ve srovnání se ženami. Předpokládá se, že farmakokinetika léku a rozdíl v metabolismu léků mezi pohlavími (režim ABVD) mohou být možným vodítkem k tomu, jak ženy reagují na léčbu odlišně.

• • Hematologické parametry:

Přibližně 40 % pacientů s HL trpí anémií. Hraniční hodnotou pro stanovení prognózy je hladina Hb <10,5 g/dl. Nižší hladina hemoglobinu je spojena se zvýšenou hladinou IL-6 a změnami v metabolismu železa, a proto je důležitým prognostickým faktorem. Známým prognostickým faktorem je také změna počtu WBC buněk. Pro lymfocytopenii je hraniční hodnotou méně než 8 % nebo 600/mikroL. Podobně počet infiltrujících makrofágů u HL silně souvisí s prognózou.

• • Albumin v séru:

Nízké hladiny albuminu v séru jsou u lymfomu spojeny s velmi špatným výsledkem. Hraniční hodnotou pro stanovení prognózy je hladina albuminu 4,0 g/dl. Přítomnost albuminu je spojena se špatnou funkcí jater a také se syntézou cytokinů.

• • Beta2-mikroglobulin:

Beta2-mikroglobulin je protein vylučovaný u všech zdravých jedinců B buňkami a je vylučován ledvinami. Protože v případě HL jsou zánětlivé cytokiny vysoké, stimulují produkci beta 2 mikroglobulinu ve velkém množství. Proto je známo, že zvýšené hladiny beta 2 mikroglobulinu, které se obvykle vyskytují asi u 5-30 % diagnostikovaných pacientů, jsou v závislosti na stadiu onemocnění důležitým prognostickým faktorem při relapsu onemocnění.

• • Další faktory:

K pochopení prognózy onemocnění přispívají kromě výše uvedených prognostických faktorů také hladiny cytokinů (IL-10, IL-6, CD30, TNF atd.) nebo také známé jako zánětlivé markery.

Genetické markery nebo chromozomální aberace studované v buňkách HRS (Hodgkinovy a Reed Sternbergovy buňky, které jsou charakteristické pro HL), jako jsou mutace v expresi genu bcl2 (regulační protein, který reguluje buněčnou smrt nebo apoptózu, je také spojen se špatnou prognózou.

Prognostický faktor při výběru léčebného protokolu:

Nejvhodnější léčebný protokol se vybírá na základě několika prediktivních i prognostických faktorů. V případě indolentního lymfomu lze také doporučit vyčkávací léčbu (watchful waiting).

Radioterapie se používá při lokalizaci lymfatických uzlin. Při chemoterapii nebo ozařování může dojít ke zničení buněk kostní dřeně a může být také odůvodněna transplantace kostní dřeně. Tyto buňky kostní dřeně pomohou obnovit zdravé buňky v těle. Pro léčbu lymfomu se ve velké míře zkoušejí nová a zdokonalená terapeutika/biologická léčiva včetně monoklonálních protilátek (Rituxan®), radioimunoterapie a léčba cytokiny, jako je IL-2.

Zlepšení výsledků

U lymfomu je k dispozici množství prognostických faktorů. S příchodem nových účinných léčebných postupů a rozvojem vědy o biomarkerech a genetice nádorových onemocnění se dospívá k novému konsenzu, jak integrovat nová výzkumná data a porozumění prognostickým faktorům, aby bylo možné smysluplně dospět k vhodnému léčebnému protokolu. Není třeba dodávat, že prognostické faktory by měly pomoci stratifikovat léčbu podle rizikového profilu a identifikovat pacienty ohrožené selháním. Pokud tyto poznatky nebudou správně aplikovány, pak je pravděpodobné, že některé prognostické faktory, které byly v minulosti považovány za důležité, mohou při použití moderní úspěšné léčby ztratit smysl. Proto je třeba hodnotu prognostických faktorů pravidelně aktualizovat a následně přizpůsobovat nově vznikajícím biomarkerům.

Pro pacienty s lymfomy existuje naděje, protože výzkum v oblasti imunoterapie chrlí nové a účinné léčebné postupy. Ty mohou různě vyvážit nepříznivé účinky některých nepříznivých klinických determinant.