Jak léčit pacienty, kteří nevědí, že mají okluzní nestabilitu

Dr. Ryan Springer léčí obtížné případy, ale náročnost se zvyšuje, když pacient neví, jak obtížný jeho případ vlastně je. Vstupte do případu Darrena, pacienta s dlouhou zubní anamnézou, jehož hlavní stížností je štěpení předních čelistních zubů. Dr. Springer vysvětluje, jak diagnostikovat okluzní nestabilitu a správně naplánovat léčbu složitého případu, když pacient neví, že má nějaké problémy související s funkcí nebo okluzí.

Poznámka redakce: Tento článek poprvé vyšel v Breakthrough Clinical, zpravodaji pro klinické specializace vytvořeném pouze pro zubní lékaře. Projděte si archiv newsletteru, kde najdete další informace, a přihlaste se k odběru zde.

Začátkem roku 2017 mi byl pacient (budeme mu říkat Darren) doporučen jiným místním zubním lékařem. Doporučující zubař se mi svěřil, že Darrenův případ je pro něj příliš složitý; nebyl si jistý, jak pacientovy problémy léčit. Zubař se obával, že pokud pacientovi správně neobnoví zuby, nezíská od výplní očekávanou dlouhou životnost.

Jako zubař, který prošel výukovým programem The Dawson Academy, jsem si ve svém okolí vybudoval pověst zubaře, který umí léčit složité případy. Když ale pacient neví, jak složitý jeho případ vlastně je, jsou to další výzvy.

Darren měl dlouhou zubní anamnézu, ale jeho hlavní stížností bylo vyštípnutí předních čelistních zubů. Jeho hlavním cílem bylo, aby mu zuby vydržely co nejdéle, a byl ochoten udělat cokoli, aby tohoto cíle dosáhl.

Stejně jako jeho doporučující zubař i Darren věděl, že něco není v pořádku, ale neznal rozsah příslušných problémů. Do této chvíle nebyl Darren informován o žádných funkčních ani okluzních problémech. Zde jsme se vydali cestou spoluodhalování a plánování společné léčby.

Vyšetření pacientovy anamnézy

Jakmile jsem případ přijal, přišel Darren do mé ordinace na kompletní vyšetření nového pacienta. V mé praxi se vyšetření nového pacienta skládá z následujících bodů:

• Zjištění pacientovy anamnézy, zubní anamnézy a funkčních nebo estetických cílů prostřednictvím preklinického pohovoru
• Zjištění případných bakteriálních rizik nebo patologie prostřednictvím příslušných rentgenových snímků, výplňových karet, parodontologického vyšetření a screeningu rakoviny dutiny ústní
• Zhodnocení případné funkční disharmonie žvýkacího ústrojí vyšetřením temporomandibulárního kloubu, žvýkacích svalů a chrupu. Vyšetření zahrnuje rozsah pohybu, zátěžový test centrického vztahu, dopplerovskou auskultaci čelistního kloubu, palpaci svalů, exkurzivní interference, první bod kontaktu v centrickém vztahu, rozsah skluzu CR/MI (diskrepance centrického vztahu k maximální interkuspaci) a hodnocení chrupu z hlediska opotřebení, pohyblivosti a migrace.
• Diagnostika a řešení potenciálních problémů s dýchacími cestami

Z preklinického rozhovoru jsme se dozvěděli, že Darren na střední škole absolvoval ortodoncii pouze na horním čelistním oblouku, aby si „upravil předkus“, a většina dosud zhotovených korunek byla z předchozích zlomenin zubů. Uvedl, že dvakrát až třikrát měsíčně trpí bolestmi hlavy, a uvedl, že si často hraje se zuby a během dne je zatíná, zejména když je ve stresu.

Po vyhodnocení výsledků z kompletního vyšetření jsme získali kompletní dokumentaci, včetně modelů namontovaných na obličejový oblouk a kompletní série fotografií. Začali jsme vypracovávat plán léčby s ohledem na Darrenova časová a finanční omezení. Ten začal dvourozměrným vyšetřením, které zhodnotilo Darrenovu okluzní stabilitu, globální estetiku a makroestetiku.

Souhrn výsledků a plánování léčby

Z dvourozměrného hodnocení byly zřejmé známky okluzní nestability. Darren měl velmi tenké, odlamující se řezáky, a to až do té míry, že se stávaly průhlednými. Pacient měl téměř opotřebované police do lingvální části maxilárních anteriorů, což naznačovalo omezenou funkční obálku. Měl také opotřebení dentinu ve frontálních i posteriorních zubech a jeho frontální zuby měly pohyblivost 1. třídy.

Darren navíc nesplnil pět požadavků The Dawson Academy na okluzní stabilitu:

1. Stabilní a stejně intenzivní zarážky na všech zubech v centrickém vztahu
2. Vedení zadních zubů v souladu s obalem funkce
3. Všechny zadní zuby se vylučují při protrakci dolní čelisti. pohybu
4. Všechny zadní zuby se při mandibulárním laterálním pohybu vylučují na nepracovní straně
5. Všechny zadní zuby se při mandibulárním laterálním pohybu vylučují na pracovní straně

Šťastně, se u pacienta jednalo o Piperovu TMJ klasifikace 1 se zdravým neporušeným kloubním spojením. Jeho funkční problémy byly především okluzně-svalové. Chrup však také vykazoval známky kyselé koroze v podání, které naznačovalo gastroezofageální refluxní chorobu (GERD), proto jsme Darrena odeslali k jeho ošetřujícímu lékaři, kde byl před zahájením jakéhokoli stomatologického ošetření léčen pro GERD.

Esteticky byly jeho maxilární řezáky vertikálně mírně nedostatečné a potřebovaly prodloužit, bylo třeba zlepšit poměr délky a šířky a jeho gingivální kontury byly nevyvážené. Darren měl mírný cant s okluzní rovinou, ale neměl zájem o jeho korekci. Zlepšení vyžadovala také řezáková rovina dolní čelisti a tvar oblouku. Byl neoblomný v tom, že chce, aby veškeré estetické změny vypadaly přirozeně, a nechtěl „zářivě bílé“ zuby.

Dvourozměrné hodnocení nám umožnilo vytvořit trojrozměrný plán léčby pomocí diagnostického wax-upu na nasazených modelech. Po přezkoumání všech nálezů byl Darren přiveden na konzultaci k plánování léčby.

Pomocí fotografií a modelů jsme s Darrenem přezkoumali naše nálezy a porovnali jeho stav s tím, co se považuje za normální. Je důležité, aby byl pacient zapojen do diskuse o všech možných léčebných plánech spolu s načasováním a finančními investicemi všech léčebných doporučení. V tomto okamžiku musí být pacient připraven přijmout a vlastnit své zubní problémy dříve, než bude schopen podstoupit komplexní léčbu.

Provedení léčebného plánu

Naším cílem by vždy mělo být provedení co nejmenšího množství stomatologických zákroků potřebných k dosažení co nejlepších funkčních výsledků a uspokojení cílů pacienta. Darren neměl zájem o tradiční ortodoncii, proto jsme se rozhodli začít s terapií čirými rovnátky, abychom zvětšili volnost v jeho funkčním obalu a zlepšili přední okluzní vztah.

Ortodoncie nám také umožnila být konzervativnější při preparaci zubů. Chtěli jsme minimalizovat množství zubní struktury, kterou jsme museli redukovat na lingválních horních řezácích, protože nám již chybělo značné množství zubní struktury z opotřebení. Ortodoncie také umožnila vyhnout se jakékoli preparaci nebo nepřímým výplním na předních čelistních zubech, které by jinak byly nutné pro vypracování předního vedení. Darren si byl vědom, že toto konečné rozhodnutí budeme muset učinit po dokončení ortodontické léčby.

Po ortodontické léčbě jsme připravili horní čelistní oblouk pro nepřímé náhrady a nasadili Darrenovi dočasné náhrady. Obnovili jsme také řezákové hrany dolní čelisti přímými kompozity, abychom utěsnili veškerý obnažený dentin a zpřesnili řezákovou rovinu pomocí termoplastického stentu zhotoveného z našeho diagnostického vosku. Použití stentu k umístění přímých kompozitů na řezákové hrany ušetřilo čas a mohli jsme dosáhnout větší přesnosti v poloze řezákových hran. Poté byl Darren odeslán k parodontologovi, aby provedl korekci architektury dásně.

Darren zůstal v provizorních náhradách tři měsíce, aby se měkké tkáně plně zhojily. To nám také umožnilo zhodnotit estetiku, fonetiku, okluzi a funkci. Význam provizorních výplní nelze podceňovat, protože nám poskytují zkušební verzi před umístěním definitivních výplní.

Provizorní výplně byly v tomto případě obzvláště důležité, protože jsme museli vypracovat přední vedení tak, aby bylo v souladu s pacientovým obalem funkce. Při počátečním umístění provizorních výplní se Darren nadále cítil „uzamčen“ s polohou a konturami svých špičáků. Během několika schůzek jsme museli mírně upravovat jeho vedení, dokud mu nevyhovovalo a zároveň zůstala zachována funkce a estetika.

Konzervativní finalizace případu

Když jsme potvrdili estetiku, fonetiku a funkci, byli jsme připraveni pokračovat s definitivními náhradami. Fotografie a otisky schválených provizorních výplní jsme předali do laboratoře, abychom mohli estetiku a okluzi, které jsme vypracovali v provizorní fázi, zduplikovat a přenést informace do Darrenových definitivních výplní.

Předání našich definitivních výplní by mělo být nejjednodušší částí ošetření. V době, kdy nastane datum dodání, jsme již diagnostikovali a ošetřili všechny funkční problémy a také otestovali náš plán léčby v provizoriích. Pokud laboratoř okopírovala náš plán, mělo by se jednat o schůzku bez stresu a měli bychom si být jisti dodávanými výplněmi.

Jedním z našich cílů bylo vyhnout se preparaci předních čelistních zubů a přesto dosáhnout správného předního vedení. Naštěstí ortodoncie v kombinaci s přímým bondingem poskytla více než adekvátní výsledek, takže jsme se v tuto chvíli mohli vzdát jakéhokoli restaurování na mandibulárním oblouku. Naším cílem je opět vždy provést co nejméně stomatologických zákroků, abychom dosáhli co nejlepších výsledků. Poskytování komplexní stomatologické péče někdy stále zahrnuje značné množství ošetření, ale je důležité, abychom si kladli za cíl zůstat konzervativní a zachovat co nejvíce struktury zubů.

Závěr

Podle protokolu plánování léčby The Dawson Academy je každý případ dokončen čtyřikrát: poprvé v naší mysli, podruhé ve vosku na našich modelech, potřetí v provizoriích a nakonec v porcelánu. Tento proces nám umožňuje přenést konzistenci z našich dvourozměrných a trojrozměrných hodnocení do laboratorních diagnostických voskových modelů, do provizorií a nakonec do definitivních výplní.

Tento proces nejen zjednodušuje složité případy, ale také eliminuje chyby a zvyšuje předvídatelnost ošetření. Navíc umožňuje pacientům, jako je Darren, sledovat diagnostický a léčebný proces, porozumět svým stomatologickým potřebám a mít pocit, že mají své ošetření pod kontrolou.

Spoluprací s Darrenem jsme byli schopni zajistit potřebné ošetření k dosažení pěti požadavků na okluzní stabilitu. Nyní má stabilní zarážky na všech zubech, přední vedení v souladu s obalem funkce, přední zuby, které zajišťují okamžitou zadní diskluzi při protruzi, a již nemá pracovní a vyrovnávací boční exkurzivní interference.

Celkově se případ přesně řídil naším plánem léčby díky správné diagnostice a plánování. Darren byl spokojen se svým obalem funkce, byla obnovena okluzní stabilita a byl nadšen svým přirozeným, esteticky příjemným úsměvem.

Poznámka redakce: Tento článek poprvé vyšel v Breakthrough Clinical, zpravodaji pro klinické specializace vytvořeném pouze pro zubní lékaře. Projděte si archiv zpravodaje, kde se dozvíte více informací, a přihlaste se k odběru zde.

Pro více článků o klinické stomatologii klikněte zde.

Ryan Springer, DDS, je rodinný a estetický zubní lékař poblíž Chicaga ve státě Illinois. Své odborné vzdělání si dále rozšiřuje prostřednictvím The Dawson Academy, která nabízí cestu ke klinickému mistrovství pro zubní lékaře. Dr. Springer je zapojen do několika stomatologických sdružení, včetně Americké stomatologické asociace, Americké akademie estetické stomatologie, Chicagské stomatologické asociace, Stomatologické asociace státu Indiana a Okresní stomatologické společnosti Indianapolis. Je držitelem ocenění American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Dental Implant Award a Academy of Osseointegration Implant Dentistry Award.

Aktuální novinové titulky z oblasti stomatologie naleznete zde.

.