Jak diagnostikovat flebitidu

Povrchová tromboflebitida je lokalizovaný zánět povrchové žíly (obvykle křečové žíly), který se projevuje jako bolestivá, tvrdá bulka na noze, často spojená s okolním erytémem.

Je třeba stanovit správnou diagnózu. V těchto případech se nesmí přehlédnout závažnější patologie, jako je například hluboká žilní trombóza nebo celulitická kožní infekce, která by se mohla zhoršit a stát se závažnou.

Přesná diagnóza je zásadní, protože povrchová flebitida se během 10-14 dnů spontánně upraví pouze lokálním protizánětlivým gelem a ledovými obklady, zatímco hluboká žilní trombóza vyžaduje urgentní posouzení a antikoagulaci a celulitida vyžaduje antibiotika.

Podstata patologie do jisté míry vysvětluje diagnostické dilema.

Pokud sáhneme do matně vzpomínané minulosti přednášek patologie na lékařské fakultě, koncept „Virchowovy triády“ (původně navržený stejnojmenným německým patologem 19. století) je užitečný i dnes. V zásadě Virchow říkal, že pokud se krev v cévě sráží, je to proto, že je problém se samotnou krví (tedy trombofilie), nebo s cévní stěnou či vnějším útlakem cévy.

Cévní stěna

V případě flebitidy je nejčastější příčinou nitrožilní srážlivosti problém s cévní stěnou – proto se většinou vyskytuje ve varikózní nebo rozšířené žíle.

Intima varikózní žíly je při pohledu na ni při operaci často zdrsněná a ztluštělá v důsledku chronického roztahování cévy a právě tento zdrsněný povrch funguje jako nidus pro počáteční tvorbu sraženiny.

Jakmile se proces srážení spustí, samotná žíla se zanítí, což vede ke klinickému obrazu tvrdé, citlivé bulky obklopené erytémem. V průběhu jednoho až dvou týdnů zánět spontánně ustoupí a sraženina se rozptýlí.

Vylučte jiné patologie

Všeobecně řečeno, povrchová flebitida nepovede k celkovému otoku lýtka a neměla by pacientovi bránit v normální chůzi. Jednoduchá vyšetření, jako je test D-dimerů, často nepomohou, protože D-dimery budou zvýšené jak u hluboké žilní trombózy, tak u povrchové flebitidy. Zlatým standardem vyšetření je duplexní ultrazvukové vyšetření ke kontrole průchodnosti hlubokých žil, které však obvykle vyžaduje, aby pacient navštívil místní A&E.

Co se týče celulitidy, erytém kolem flebitické žíly může vypadat alarmujícím způsobem a může být snadno zaměněn za infikované kousnutí hmyzem. Pacient je však obvykle systémově v pořádku a na bulce by neměly být žádné známky hnisavého výtoku nebo tvorby abscesu.

Celulitida může vykazovat některé z těchto znaků, případně navíc zvětšené tříselné lymfatické uzliny a horečku. Flebitida je zánět, nikoli infekce, takže její léčba antibiotiky není účinná.

V ojedinělých případech může závažná povrchová flebitida znamenat problém s intravaskulární srážlivostí. Vzpomínám si, jak jsem diagnostikoval časný karcinom slinivky břišní u pacienta, který se prezentoval oboustrannou spontánní flebitidou způsobenou neoplastickou koagulopatií, ale to je spíše výjimka než pravidlo.

Diagnóza se stanovuje na základě klinického vyšetření, což není vždy snadné, pokud jste předtím neviděli mnoho případů, a zejména ne v primární péči, kde je omezený přístup ke kvalifikovaným ultrazvukovým službám. Jako vždy je užitečné opakované klinické vyšetření, aby se předešlo omylům.

Recidiva

Povrchová flebitida v křečové žíle se bude často opakovat, protože vyřešení zánětu nezmění základní základní problém s poškozeným povrchem žíly. Proto může být u těchto pacientů rozumné odeslání k definitivní léčbě, aby se předešlo recidivě.

• Pan Chaloner je konzultantem cévního chirurga v nemocnici Lewisham v Londýně a ve společnosti Radiance Health v Londýně.

.