Izolovaná zlomenina korakoidního výběžku

Abstrakt

Zlomeniny korakoidu jsou vzácně se vyskytující zlomeniny. V ramenním pletenci zlomeniny korakoidního výběžku obvykle doprovázejí dislokaci akromioklavikulárního kloubu nebo glenohumerálního kloubu, těla lopatky, klíční kosti, zlomeninu pažní kosti nebo natržení rotátorové manžety. Zlomeniny korakoidu mohou být přehlédnuty a léčba zlomenin korakoidního výběžku je stále kontroverzní. V tomto článku se 34letý muž, manuálně pracující dělník, dostavil na oddělení urgentního příjmu se stížnostmi na bolest a omezení pohybu v levém rameni po dopravní nehodě. Na přímých rentgenových snímcích a snímcích počítačové tomografie byla zjištěna fragmentovaná zlomenina na bázi korakoidního výběžku. Kromě zlomeniny korakoidu byla zjištěna i zlomenina dolní čelisti. Pacient byl přijat k operaci obou zlomenin. Po otevřené redukci byla provedena fixace 3,5mm kanylovaným šroubem a podložkou. V 6. pooperačním týdnu bylo stanoveno kostní spojení. Pacient se vrátil ke svému předchozímu zaměstnání bez bolesti a s plným rozsahem pohybu v kloubu. Závěrem lze říci, že v tomto případě izolované fragmentované zlomeniny korakoidního výběžku vykazující minimální posun u pacienta vykonávajícího těžkou manuální práci byla upřednostněna operace, neboť se předpokládalo, že by mohlo dojít k nespojení zejména z důvodu působení sil v okolí korakoidu.

1. Úvod

Zlomeniny korakoidu jsou vzácně se vyskytující zlomeniny . V ramenním pletenci zlomeniny korakoidního výběžku obvykle doprovázejí dislokaci akromioklavikulárního (AC) kloubu nebo glenohumerálního kloubu, zlomeninu těla lopatky, zlomeninu klíční kosti, zlomeninu proximálního konce pažní kosti nebo natržení rotátorové manžety . Zlomeniny korakoidu mohou být přehlédnuty a léčba zlomenin korakoidního výběžku je stále kontroverzní. Zde prezentovaný případ se týká izolované zlomeniny korakoidního výběžku léčené chirurgicky.

2. Kazuistika

34letý muž, manuálně pracující dělník, se dostavil na oddělení urgentního příjmu se stížnostmi na bolest a omezení pohybu v levém rameni po dopravní nehodě. Při fyzikálním vyšetření byla zjištěna ekchymóza a citlivost v levém rameni, omezený pohyb ramene a citlivost v čelisti. Výsledky neurovaskulárního vyšetření byly normální. Na přímých rentgenových snímcích a snímcích počítačové tomografie (CT) byla zjištěna fragmentovaná zlomenina na bázi korakoidního výběžku (obr. 1 a 2). Kromě zlomeniny korakoidu byla zjištěna i zlomenina dolní čelisti. Pacient byl přijat k operaci obou zlomenin. Po provedení řezu podél Langerovy linie na korakoidním výběžku bylo dosaženo linie zlomeniny. Po otevřené redukci byla provedena fixace 3,5mm kanylovaným šroubem a podložkou. Pooperačně byl pacient sledován po dobu 2 týdnů s aplikací jednoduchého ramenního závěsu. V prvních 2 týdnech byla povolena pasivní kloubní cvičení, od 3. pooperačního týdne byla zahájena aktivní pohybová cvičení a od 5. týdne cvičení na posílení ramene. V 6. pooperačním týdnu bylo stanoveno kostní spojení (obrázek 3). Pacient se vrátil ke svému předchozímu zaměstnání bez bolesti a s plným rozsahem pohybu v kloubu.

Obrázek 1

Předoperační snímek počítačové tomografie (CT).

Obrázek 2

Předoperační trojrozměrný CT snímek.

(a)

(b)

.

(a)
(b)

Obrázek 3

Pooperační 6. týden X-.RTG snímky (zlomenina fixovaná bikortikálně).

3. Diskuse

Izolované zlomeniny korakoidu se vyskytují velmi vzácně. Všechny zlomeniny korakoidního výběžku tvoří přibližně 1 % všech zlomenin a 2-13 % zlomenin lopatky . Zlomeniny se často vyskytují na bázi korakoidního výběžku a jsou obvykle minimálně posunuté a spolu s poraněním AC kloubu .

Zlomeniny korakoidu lze snadno přehlédnout. Lal a kol. v kazuistice, kde nebyla použita operace, a Vaienti a Pogliacomi v sérii 9 případů s opožděnou diagnózou použili konzervativní léčbu a tuto situaci jasně prokázali . V případech, které nelze určit přímým rentgenovým snímkem, může být nezbytné použití CT. Ve studii Botchu a kol. na 7 případech bylo prokázáno, že zlomeniny korakoidního výběžku lze diagnostikovat pomocí ultrazvuku . V prezentovaném případě byla diagnóza stanovena pomocí CT.

Důležitým bodem souvisejícím se zlomeninami korakoidu jsou neurologická poranění, která mohou zlomeninu doprovázet. Neer uvedl, že zejména u zlomenin zahrnujících korakoidní výběžek může dojít k tlaku na brachiální plexus a paralýze supraskapulárního nervu, a proto se před explorací doporučuje vyhodnocení pomocí elektromyografie .

Léčba zlomenin korakoidního výběžku zatím nedosáhla jasných výsledků. Většina je přednostně léčena konzervativně . Dosavadní studie na toto téma měly většinou podobu kazuistiky nebo série bez významu pro ostatní. Nejrozsáhlejší studii v literatuře týkající se zlomenin korakoidního výběžku provedl Anavian et al. Chirurgická léčba byla použita u 14 zlomenin korakoidního výběžku u 26 pacientů včetně zlomenin výběžku lopatky a u všech pacientů bylo dosaženo úspěšných výsledků .

Indikace pro chirurgickou léčbu byly přijaty jako bolestivé nespojení, posunutí o >1 cm, současná zlomenina lopatky na stejné straně a přítomnost poranění horního ramenního závěsného komplexu. Ve studii Lala a Bansala u 22 pacientů, všichni se zlomeninou korakoidu a různými poraněními ramenního pletence, bylo 10 pacientů léčeno konzervativně a nonunion se vyskytl u 1 pacienta . Spormann a kol. operovali 3 případy izolované zlomeniny korakoidního výběžku a dosáhli úspěšných výsledků . Opět úspěšných výsledků dosáhla chirurgická léčba aplikovaná Subramanianem a kol. u izolované zlomeniny korakoidu u nestabilního ramene . Garcia-Elias a Salo aplikovali excizi po vykloubení ramene a zaznamenali nespojení korakoidního výběžku . Ve studiích Guttentaga a Rechtina a Goose byla u zlomenin korakoidu u sportovců a pacientů vykonávajících těžkou manuální práci použita konzervativní léčba a bylo dosaženo špatných výsledků . V tomto případě, protože pacient byl stavební dělník, byla i přes minimální posun upřednostněna operace a bylo dosaženo úspěšných výsledků.

U zlomenin korakoidu lze použít chirurgickou fixaci s otevřenou redukcí a pomocí šroubů . Přestože nejčastěji používanou metodou je přední přístup, nepřímou redukci a fixaci lze použít i při zadním přístupu . Ve studii Bhatia byla u zlomeniny korakoidního výběžku, která byla doprovázena dislokací AC kloubu, použita perkutánní fixace pod fluoroskopickou kontrolou . V tomto případě bylo po otevřené redukci předním přístupem dosaženo fixace pomocí 1 šroubu a podložky.

Závěrem lze říci, že v tomto případě izolované fragmentované zlomeniny korakoidního výběžku vykazující minimální posun u pacienta vykonávajícího těžkou manuální práci byla upřednostněna operace, neboť se předpokládalo, že by mohlo dojít k nespojení zejména z důvodu působení sil v okolí korakoidu. Ačkoli se jedná o zřídka se vyskytující zlomeninu, další multicentrické randomizované kontrolované studie by poskytly jasnější představu o volbě alternativ léčby.

Konflikt zájmů

Všichni autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.