Izoechogenní uzly štítné žlázy nejsou vždy „nízkorizikové“, benigní

Vydání:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM ALERTŮM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Na endokrinní kliniku byl odeslán 59letý muž hispánského původu z otolaryngologického oddělení pro útvar štítné žlázy. Pacient neměl v anamnéze žádné předchozí ozařování hlavy a krku, ale před 2 lety byl při fyzikálním vyšetření „v blízkosti štítné žlázy“ bez dalšího vyšetření rozeznán 1 cm velký útvar. V rodinné anamnéze neměl žádný výskyt rakoviny štítné žlázy.

Ultrazvuk krku provedený na endokrinní klinice ukázal dobře ohraničený heterogenní izoechogenní uzel o rozměrech větších než 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm v jinak normální štítné žláze (obrázky 1 a 2). V oboustranném centrálním nebo laterálním krku, v úrovních II, III, IV, V a VI nebyly zaznamenány žádné abnormální uzliny nebo masy. Hrubým odhadem byla zjištěna přibližně 1,5 cm velká odchylka průdušnice směrem doprava bez zjevného zúžení průdušnice na úrovni štítné žlázy (Obrázek 2).

Klasifikace rizika

Obrázky přetištěny se svolením: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Tento uzel byl klasifikován jako „nízké riziko“ na základě pokynů Americké asociace pro štítnou žlázu z roku 2015. Byla provedena biopsie tenkou jehlou, protože uzlina s nízkým rizikem byla větší než 2 cm v největším rozměru. Cytologie byla Bethesda VI, maligní s folikulárními buňkami vykazujícími zvětšená jádra, jaderné háje, vezikulární chromatin, membránově vázaná jádra a syncytiální, trojrozměrné buněčné skupiny odpovídající papilárnímu karcinomu štítné žlázy.

Z důvodu nesouladu ultrazvukového označení nízkého rizika a cytologie Bethesda VI byl proveden test ThyroSeqV.2, který prokázal trojitou mutaci: NRAS (p.Q61R, c.182A>G), mutace promotoru TERT (c.1-124C>T; C228T), mutace ElF1AX (c.371G>C; p.G124A). Mutace RAS je spojena s přibližně 80% rizikem vzniku karcinomu, obvykle folikulární varianty papilárního karcinomu, ale vzácně se vyskytuje i u folikulárního karcinomu štítné žlázy. Přítomnost mutace TERT je spojena s vyšším rizikem vzdálených metastáz a perzistence onemocnění. Nález trojité mutace představuje přibližně 99% riziko vzniku karcinomu a zvýšil možnost, že se jedná o karcinom štítné žlázy s agresivnějším biologickým chováním.

Předoperační zobrazovací vyšetření, laboratorní testy

Na základě zvýšeného rizika agresivního chování bylo u pacienta provedeno předoperační CT vyšetření krku za účelem plánování operace. CT vyšetření krku ukázalo dobře opouzdřenou, heterogenně se zvětšující masu o rozměrech 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm v pravé štítné žláze bez známek infiltrace okolních měkkých tkání nebo obklopení okolních struktur (obr. 3). Průdušnice byla vychýlena doleva bez významného zúžení a pravá společná krkavice a krční žíla byly posunuty doprava bez známek související stenózy nebo zúžení. Nebyla prokázána žádná lokální invaze ani krční lymfadenopatie.

Funkce štítné žlázy pacienta byla normální s hladinou hormonu stimulujícího štítnou žlázu 2,01 uIU/ml (referenční rozmezí 0,35-4,9 uIU/ml). Totální tyreoidektomie s profylaktickou oboustrannou centrální krční disekcí prokázala špatně diferencovaný karcinom štítné žlázy o rozměrech 8 x 3,5 x 3,5 cm bez známek kapsulární nebo lymfovaskulární invaze a bez extratyreoidálního rozšíření nebo adenopatie.

Stratifikace rizika ultrazvukem

Ultrazvuk štítné žlázy se používá ke stratifikaci rizika vzniku rakoviny u uzlů štítné žlázy, aby bylo možné určit, zda je nutné provést biopsii tenkou jehlou. Při interpretaci ultrazvukových snímků je rakovina štítné žlázy spojena s mikrokalcifikacemi, hypoechogenitou ve srovnání s okolní štítnou žlázou nebo svalovinou řemínku, nepravidelnými okraji (definovanými buď jako infiltrativní, mikrolobulární nebo spikulární) a tvarem vyšším než širokým měřeným při příčném pohledu. Ultrazvukové znaky, které jsou vysoce specifické pro karcinom štítné žlázy (medián > 90 %), jsou mikrokalcifikace, nepravidelné okraje a vysoký tvar.

Co není dobře známo, jsou znaky, které jsou specifické pro klasický papilární karcinom štítné žlázy, zatímco folikulární karcinom štítné žlázy a folikulární varianta papilárního karcinomu štítné žlázy vykazují rozdíly v sonografických znacích. Tyto nádory jsou častěji izoechogenní až hyperechogenní (52-65 %), nekalcifikované, kulaté (šířka větší než anterioposteriorní rozměr) uzlíky s pravidelnými hladkými okraji (39 %) nebo halo (25 %) a bez mikrokalcifikací.

Isoechogenní/hyperechogenní uzly však mohou být agresivními, špatně diferencovanými karcinomy štítné žlázy, jak ukazuje tento pacient. Ve skupině 30 špatně diferencovaných karcinomů štítné žlázy byl průměrný věk pacienta 53,7 let (rozmezí 14-73 let) s velkým solitárním (80 %) nádorem o průměrné velikosti 3,6 cm (rozmezí 0,6-10 cm), heterogenní echogenitou (93,3 %), ohraničeným okrajem (63,3 %), oválným až kulatým tvarem (63,3 %) a hypoechogenitou (60 %). Pro endokrinologa je důležité vědět, že 15-20 % karcinomů štítné žlázy je při ultrazvukovém vyšetření izoechogenních nebo hyperechogenních a většinou se jedná o folikulární karcinom štítné žlázy nebo folikulární variantu papilárního karcinomu štítné žlázy.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
• Haugen BR, et al. štítná žláza. 2016;doi:10.1089/thy.2015.0020.
• Jeh SK, et al. Korean J Radiol. 2007;doi:10.3348/kjr.2007.8.3.192.
• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• Další informace:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, je členkou redakční rady Endocrine Today. Je docentkou medicíny a ředitelkou oddělení pro zdraví štítné žlázy v sekci endokrinologie, diabetu a výživy v Boston Medical Center. Kontaktovat ji můžete na adrese Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; e-mail: [email protected].

Zveřejnění: Lee neuvádí žádné relevantní finanční informace.