Infekce močových cest způsobená Corynebacterium urealyticum u příjemců transplantované ledviny: An Underdiagnosed Etiology for Obstructive Uropathy and Graft Dysfunction-Results of Prospective Cohort Study

Abstract

Východiska. Corynebacterium urealyticum je příčinou infekce močových cest a inkrustující cystitidy nebo pyelitidy. Informace o této infekci u příjemců transplantované ledviny jsou založeny na kazuistikách. Sdělujeme první prospektivní epidemiologickou studii pro tuto populaci.

Metody. Vybrali jsme soubor 163 příjemců transplantované ledviny, kteří byli vyšetřeni na infekci močových cest způsobenou C. urealyticum. Ke kultivaci C. urealyticum byla použita dlouhodobá inkubace a speciální média. Kohorta byla sledována průměrně 26,2 měsíce (směrodatná odchylka 8,7; rozmezí 1-36 měsíců). Byly hodnoceny rizikové faktory a výsledky.

Výsledky. Na počátku mělo 16 (9,8 %) ze 163 pacientů bakteriurii C. urealyticum (6 bylo asymptomatických, 9 mělo akutní cystitidu a 1 inkrustující pyelitidu). Nezávislými rizikovými faktory (hodnoceno multivariační analýzou) pro infekci močových cest C. urealyticum byly: podávání antibiotik během předchozího měsíce (poměr šancí, 8,04; 95% interval spolehlivosti, 1.57-41,06; P=,012), anamnéza nefrostomie (odds ratio, 51,59; 95% interval spolehlivosti, 3,62-736,06; P=,004) a kolonizace kůže (odds ratio, 208,35; 95% interval spolehlivosti, 21,54-2015,22; P<,001). Přítomnost symptomů infekce močových cest po dobu >1 měsíce (poměr šancí 27,7; 95% interval spolehlivosti 2,55-300,5; P=,006) a obstrukční uropatie (poměr šancí 25,9; 95% interval spolehlivosti 4,43-152,31; P<,001) byly během sledování častější u pacientů s bakteriurií C. urealyticum.

Závěry. Pokud je bakteriurie C. urealyticum specificky testována, vyskytuje se u příjemců transplantované ledviny častěji, než se dříve předpokládalo, a úzce souvisí s obstrukční uropatií. Budoucí studie jsou nezbytné ke stanovení významu léčby této infekce během sledování po transplantaci ledviny.

Corynebacterium urealyticum (dříve známé jako Corynebacterium skupiny D2) je grampozitivní bacil se zvláštním tropismem pro močové cesty. Tato bakterie může syntetizovat struvitové kameny (díky své silné ureázové aktivitě) a rozvíjet inkrustovanou pyelitidu a cystitidu . U příjemců transplantované ledviny byla tato infekce popsána v souvislosti s obstrukční uropatií, poruchou funkce štěpu a jeho ztrátou . C. urealyticum může být snadno přehlédnuta, protože má proteinové klinické projevy a protože její detekce vyžaduje kultivační inkubaci moči po dobu 48-72 h. V této studii jsme prospektivně sledovali kohortu příjemců transplantované ledviny z klinického a mikrobiologického hlediska, abychom posoudili rizikové faktory a dopad této bakteriální infekce.

Metody

Plán studie. Studie byla vypracována v Univerzitní nemocnici 12 de Octubre, nemocnici s 1300 lůžky, kde >bylo provedeno 2000 transplantací ledvin. Protokol byl schválen místní etickou komisí pro klinické studie (Univerzitní nemocnice 12 de Octubre, Madrid, Španělsko). Během 13 měsíců jsme prospektivně rekrutovali 163 příjemců transplantované ledviny: 100, kteří postupně navštívili ordinaci transplantační jednotky ledvin, a 63, kteří byli postupně přijati na nemocniční oddělení nefrologického oddělení po dobu ⩾2 dnů (s příznaky infekce močových cest nebo bez nich v době náboru). Dvacet pět z 63 pacientů přijatých na nemocniční oddělení podstoupilo v předchozích 7 dnech transplantaci ledviny. Všichni příjemci dostávali profylakticky kotrimoxazol po dobu prvních 6 měsíců po transplantaci.

Léčba a sledování. Při náboru byly shromážděny následující údaje o pacientech: Věk, pohlaví, datum transplantace, infekce močových cest v předchozím měsíci (ano nebo ne), počet epizod akutní rejekce, užívání antibiotik v předchozím měsíci, typ imunosuprese, přítomnost obstrukční uropatie a anamnéza urologické manipulace (urologická operace po transplantaci, cystoskopie, nefrostomie, ureterální katetrizace nebo zavedení uretrálního katétru po dobu >1 měsíce). První den náboru byla u všech pacientů provedena kultivace moči a kultivace kůže v třísle.

Pacienti, jejichž kultivace moči a/nebo kůže byla pozitivní na C. urealyticum, byli vyhodnocováni každý měsíc. Při každé návštěvě byl pacient dotázán na přítomnost symptomů močových cest (symptomy dolních močových cest, bolesti břicha nad štěpem nebo přítomnost krve či litiázy v moči) a bylo hodnoceno pH moči a sediment. Při každé návštěvě byla provedena nová kultivace moči a tříselné kůže. Během dlouhodobého sledování byly shromažďovány následující výsledné položky: počet dnů hospitalizace, funkce ledvin, počet epizod akutní rejekce, ztráta štěpu a úmrtnost, potřeba derivačních zákroků močových cest a počet infekcí močových cest.

Mikrobiologické studie. Vzorky moči byly získávány metodou clean-catch nebo prostřednictvím močového katétru. Odměřený objem moči (5 µl) byl inokulován rozetřením po celém povrchu 2 standardních médií (5% ovčí krevní agar a MacConkeyho agar) a 1 selektivního média pro C. urealyticum. Selektivní médium obsahovalo srdeční infuzní agar (40 g/l), l-cystein (0,128 g/l), močovinu (20 g/l), fenolovou červeň (0,01 g/l), glukózu (10 g/l), Tween-80 (10 g/l), polymixin B (2500 U/l), aztreonam (16 mg/l), fosfomycin (50 mg/l) a amfotericin B (2 mg/l). Definitivní pH média bylo 6,8. U každého vzorku byl mikroskopicky hodnocen močový sediment. Významná hematurie nebo pyurie byla definována přítomností ⩾5 RBC nebo WBC na pole velké síly.

Pro studium inguinální kolonizace kůže byl vzorek získán z oblasti kůže o velikosti 2 cm2 v třísle. Kůže byla po dobu 30 s potírána vatovým tamponem navlhčeným v promývací tekutině, jak je popsáno jinde . Tampon byl zaveden do zkumavky s 2 ml promývací tekutiny a byl exprimován tlakem a otáčením proti stěně zkumavky po dobu 30 s. Tento roztok byl naředěn (1:100) v promývací tekutině a na 2 plotny obsahující selektivní médium bylo naočkováno 10 µl obou tekutin (naředěného i neředěného roztoku).

Všechny agarové plotny byly inokulovány při 35 °C po dobu 72 h. Izolace jakéhokoli počtu kolonií z moči byla považována za pozitivní výsledek. Kolonie podezřelé z C. urealyticum byly vyšetřeny barvením podle Grama. Koryneformní bakterie byly rozetřeny na Christensenův močovinový agar a na 5% agar z ovčí krve. Definitivní identifikace urealytického mikroorganismu jako C. urealyticum byla provedena pomocí systému API Coryne . U všech kmenů C. urealyticum byla provedena citlivost na antimikrobiální látky metodou ředění agaru s použitím Muellerova Hintonova agaru s 5 % ovčí krve.

Klinické definice. Pacient byl považován za pacienta s cystitidou způsobenou C. urealyticum, pokud měl příznaky infekce dolních močových cest plus leukocyturie a ⩾2 vzorky moči pozitivní na C. urealyticum. Mělo se za to, že pacient prodělal kolonizaci moči C. urealyticum, pokud byl bez příznaků, ale kultivace moči byla na tuto bakterii pozitivní. Cystitida byla arbitrárně klasifikována jako akutní (příznaky přítomné <4 týdny) nebo chronická (příznaky přítomné >1 měsíc). Pyelonefritida byla definována jako přítomnost horečky (>38 °C), bolesti v boku nebo bolesti břicha nad ledvinným štěpem a detekce C. urealyticum v moči a/nebo krvi. Inkrustovaná cystitida byla diagnostikována cystoskopicky podle přítomnosti chronického zánětu sliznice močového měchýře s ulcerativními lézemi a podle přítomnosti struvitových kamenů . Inkrustující pyelitida byla definována jako přítomnost struvitových inkrustací na pánvičce při chirurgické kontrole.

Statistická analýza. Spojité proměnné byly vyjádřeny jako průměr ± SD u proměnných s normálním rozložením výsledků vyšetření. Kategoriální proměnné byly vyjádřeny v procentech. Pro porovnání spojitých proměnných byl použit Studentův nepárový t test a pro porovnání proporcí χ2 nebo Fisherův přesný test. Všechny statistické testy byly dvouvýběrové a práh statistické významnosti byl P<,05.

Statisticky významné proměnné (P<,05) v jednorozměrné analýze byly zavedeny do vícerozměrného modelu pomocí dopředné krokové logistické regrese (software SPSS, verze 12.).0 ) k identifikaci nezávislých rizikových faktorů pro infekci C. urealyticum a nezávislých výsledných událostí.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno sto šedesát tři příjemců transplantované ledviny (107 mužů a 56 žen). Průměrný věk byl 44,8 ± 12,9 let (rozmezí 18-70 let). Výsledky kultivace na počátku studie odhalily C. urealyticum v moči u 16 pacientů (9,8 %) a kolonizaci kůže C. urealyticum u 22 pacientů (13,5 %).

Studie rizikových faktorů. Rizikové faktory pro bakteriurii způsobenou C. urealyticum na počátku studie jsou shrnuty v tabulce 1. Rizikovými faktory stanovenými na základě univariační analýzy byly věk (průměrný věk 50,8 let u osob s bakteriurií vs. 44,1 let u osob bez bakteriurie; P<,05), ženské pohlaví (P<,05), infekce močových cest jakékoli etiologie v předchozím měsíci (P<.001), podávání antibiotik v předchozím měsíci (P<,01), přítomnost uretrálního katétru po dobu >1 měsíce (P<,05), předchozí nefrostomie (P<,05) a kolonizace kůže C. urealyticum (P<,001). V multivariační analýze byly zjištěny následující nezávislé rizikové faktory: podávání antibiotik v předchozím měsíci (OR, 8,04; 95% CI, 1,57-41,06; P=,012), předchozí nefrostomie (OR, 51,59; 95% CI, 3,62-736,06; P=,004) a kolonizace kůže C. urealyticum (OR, 208,35; 95% CI, 21,54-2015,22; P<,001).

Klinické a mikrobiologické údaje. Bylo 16 pacientů s bakteriurií způsobenou C. urealyticum (6, kteří byli asymptomatičtí, 9 s akutní cystitidou a 1 s inkrustující pyelitidou). Příznaky cystitidy byly podobné příznakům vyvolaným jinými bakteriemi. Devět z 10 pacientů bylo symptomatických při první izolaci C. urealyticum v moči, zatímco u zbývajících se symptomy objevily 1 měsíc po první izolaci bakterie v moči. Tabulka 2 obsahuje laboratorní údaje pacientů s bakteriurií. Symptomatičtí pacienti vykazovali alkalickou moč (pH >7), hematurii a struvitové kameny častěji než asymptomatičtí jedinci. Vzhledem k malému počtu případů v každé skupině nejsou rozdíly statisticky významné.

Devět z deseti symptomatických subjektů vykazovalo >2,5×104 jednotek tvořících kolonie (cfu) na ml C. urealyticum v moči. Naproti tomu všechny asymptomatické subjekty měly <2,5×104 KTJ/ml bakterií. Patnáct (93 %) ze 16 kmenů C. urealyticum rostlo na selektivním médiu, ale pouze 3 (18 %) ze 16 kmenů rostly na agaru z ovčí krve. Selektivní médium tedy umožnilo pětinásobné zvýšení výtěžnosti C. urealyticum v moči (P<,001). Navíc ve 3 případech izolace na konvenčním médiu nebyla přítomnost bakterie zjištěna dříve než po 48 h inkubace. Všechny izolované kmeny C. urealyticum byly citlivé k vankomycinu a teikoplaninu a vykazovaly různé úrovně rezistence k ostatním antibiotikům (tabulka 3).

Léčba a následná opatření. Osm symptomatických subjektů s bakteriurií způsobenou C. urealyticum bylo léčeno teikoplaninem (100-400 mg intramuskulárně denně po dobu 14 dnů) a 2 byli léčeni vankomycinem (20-40 mg/kg denně po dobu 14 dnů). Dva asymptomatičtí pacienti dostávali teikoplanin jako profylaxi. U pacienta s inkrustující pyelitidou byla nutná chirurgická resekce litiázy.

Soubor měl průměrnou dobu sledování 26,2 měsíce (SD, 8,7; rozmezí 1-36 měsíců). Vývoj subjektů s bakteriurií, kolonizací kůže C. urealyticum nebo obojím byl následující: U 3 z 10 symptomatických pacientů, kteří byli zpočátku léčeni, došlo během následujících 3 měsíců k recidivě symptomatické bakteriurie. U pěti z 9 subjektů, kteří při náboru vykazovali pouze kolonizaci kůže, došlo v následujících měsících k bakteriurii (všichni byli asymptomatičtí).

Byly porovnány výsledky u subjektů s bakteriurií C. urealyticum a bez ní. Následující příhody byly častější u osob s bakteriurií (tabulka 4): hospitalizace po dobu >30 dnů (P<,05), nutnost chirurgických derivačních zákroků nebo nefrostomie (P<,001), >3 epizody infekce močových cest (P<,05) a přítomnost příznaků infekce močových cest po dobu >1 měsíce (P<,001). V multivariační analýze byly s bakteriurií C. urealyticum během dlouhodobého sledování nezávisle spojeny 2 události: přítomnost příznaků infekce močových cest po dobu >1 měsíce (OR, 27.7; 95% CI, 2,55-300,5) a obstrukční uropatie (OR, 25,9; 95% CI, 4,43-152,31).

Diskuse

Předchozí zprávy popisovaly C. urealyticum. urealyticum a jejich komplikace u příjemců transplantované ledviny , ale pokud je nám známo, toto je první studie, která prospektivně pátrala po přítomnosti této infekce v souboru příjemců transplantované ledviny. Tato strategie umožnila vypočítat četnost výskytu této infekce močových cest – tedy 9,8 %. Tato četnost je mnohem vyšší než četnost zjištěná u běžné populace hospitalizované v nemocnici (0,1 % v jedné studii a 0,33 % v jiné studii). Je třeba zdůraznit, že v této studii byl jakýkoli počet bakterií v moči považován za pozitivní. Ale i když se berou v úvahu pouze kultivace s detekcí >105 KTJ/ml C. urealyticum (5 ze 163), frekvence je 3 %, což je více než v neselektované populaci . Příjemci transplantované ledviny by měli být považováni za velmi rizikovou populaci pro tento typ infekce.

Kolonizace kůže touto bakterií byla nezávislým rizikovým faktorem pro infekci močových cest, ale tento výskyt nepovažujeme za dostatečně vysoký pro zavedení této screeningové techniky do klinické rutiny. Systematický screening na přítomnost této bakterie ve vzorcích moči pravděpodobně není indikován, ale měl by být zvážen, pokud se u příjemce transplantované ledviny vyskytne některý z následujících případů: příznaky chronické infekce močových cest s negativní konvenční kultivací moči, alkalická moč (pH >7), pyurie nebo mikroskopická hematurie bez alternativního vysvětlení, rozvoj struvitových krystalů, obstrukční uropatie a inkrustující cystitida nebo pyelitida. Je důležité si uvědomit, že C. urealyticum bylo zjištěno pouze v selektivním médiu nebo po delší inkubaci, takže klinické podezření by mělo být sděleno mikrobiologovi při odesílání moči na kultivaci.

V naší studii byla předchozí manipulace s močovými cestami (včetně nefrostomie) významně spojena s infekcí C. urealyticum. Na druhé straně byla tato infekce nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj obstrukční uropatie. Je obtížné posoudit roli C. urealyticum v tomto bludném kruhu.

Vliv léčby infekce nebylo možné vzhledem k velikosti souboru určit. V této studii byli pacienti se symptomatickou infekcí léčeni vankomycinem (intravenózní podání) nebo teikoplaninem (intramuskulární podání). V budoucnu by měla být testována klinická užitečnost perorálních látek, jako je linezolid, pro léčbu této infekce močových cest. Linezolid prokázal dobrou in vitro aktivitu proti C. urealyticum , ale klinické zkušenosti nebyly zaznamenány. Rozsah současné studie není dostatečný pro posouzení významu profylaktické léčby asymptomatických subjektů.

Studie má určitá omezení. Pacienti nebyli systematicky vybíráni, jednalo se o po sobě jdoucí příjemce transplantované ledviny, kteří byli navštíveni v ordinaci nebo na nemocničním oddělení bez ohledu na dobu od transplantace. Pacienti, u nichž nebyla na počátku studie izolována C. urealyticum v moči nebo na kůži, nebyli sledováni s novými kulturami. Protože se u těchto subjektů mohla infekce rozvinout později, nemůžeme si být jisti, zda je výskyt této infekce ještě vyšší, než byl zjištěn v naší studii.

Výsledkem této studie je závěr, že infekce močových cest způsobená C. urealyticum je u příjemců transplantované ledviny nedostatečně diagnostikovanou infekcí. Měla by být zvážena u každého příjemce transplantované ledviny s obstrukční uropatií, především v přítomnosti alkalické moči, struvitové litiázy a/nebo „sterilní“ pyurie. Její léčba by mohla být rozhodující pro prevenci nových komplikací, jako je inkrustující cystitida nebo inkrustující pyelitida .

Poděkování

Děkujeme panu Martinu J. Smythovi za revizi anglické verze rukopisu.

Finanční podpora. F.L.-M. byl podpořen grantem od Fundación Mutua Madrileña.

Potenciální střety zájmů. Všichni autoři: žádné střety zájmů.

.