Indukovaný potrat a riziko následného potratu

Abstrakt

Úvod Zhodnocení vlivu chirurgicky vyvolaného potratu v prvním trimestru na riziko potratu v dalším těhotenství.

Metody Studie je kohortovou studií těhotenství. Byla provedena mezi 15 všeobecnými nemocnicemi nebo ústavy pro péči o matku a dítě v Šanghaji v Číně od listopadu 1993 do března 1998. Kohortu potratů tvořily těhotné ženy, jejichž předchozí těhotenství bylo ukončeno vakuovou aspirací (98 %). Referenční kohortu tvořily primigravidy. Subjekty byly rekrutovány ve 35-63 dnech gestačního věku. Celkem bylo zařazeno 2953 těhotných žen; 1502 do interrupční kohorty, 1451 do referenční kohorty.

Výsledky Do sledování bylo ztraceno pouze 62 žen. U zbývajících 2891 žen se narodilo 2732 živých dětí a 137 žen potratilo. Přibližně 5,5 % těhotenství v interrupční kohortě bylo potraceno a 4,0 % v referenční kohortě. Po kontrole potenciálních matoucích faktorů pomocí logistické regrese byl poměr šancí (OR) potratu mezi potratovou kohortou a referenční kohortou 1,55 (95% CI: 1,08-2,23). Upravený OR byl 2,44 (95% CI: 1,16-5,15) u žen, které byly přijaty do 49. dne těhotenství, a 1,72 (95% CI: 1,09-2,72) pro potrat v prvním trimestru.

Závěry Indukovaný potrat vakuovou aspirací je spojen se zvýšeným rizikem potratu v prvním trimestru následujícího těhotenství.

Indukovaný potrat se celosvětově používá k ukončení nechtěného těhotenství. V Číně je vakuová aspirace hlavní technikou ukončení těhotenství v prvním trimestru. Tato technika je považována za relativně bezpečnou – dochází k malému poranění děložního hrdla a dělohy. Takový závěr podporuje řada studií,1-3 ale je obklopen mnoha kontroverzemi. Například nedávná rozsáhlá dánská studie prokázala zvýšené riziko potratu po předchozím indukovaném potratu u žen, které otěhotněly do 3 měsíců po potratu.4 Vzhledem k tomu, že na celém světě může dojít k 50 milionům potratů ročně,5 může mít i malý nepříznivý účinek význam pro veřejné zdraví. V tomto článku jsme použili údaje z kohortové studie k přehodnocení vztahu mezi potratem a předchozím indukovaným potratem.

Metody

Jedná se o těhotenskou kohortovou studii, která byla provedena v období od listopadu 1993 do března 1998. Metoda studie byla popsána jinde.6 Zde je stručně představen postup výzkumu.

Dvě studijní kohorty byly ve sledovaném období rekrutovány v 15 všeobecných nemocnicích nebo ústavech pro péči o matku a dítě v Šanghaji. Jedna z nich je potratová kohorta, kterou tvoří těhotné ženy, jejichž předchozí těhotenství bylo ukončeno chirurgicky vyvolaným potratem do 3. měsíce těhotenství. Druhá je referenční kohorta, kterou tvoří primigravidy (pro kontrolu parity). Ty, které měly v anamnéze jakékoli jiné těhotenství (tj. porod mrtvého plodu, potrat, mimoděložní těhotenství, molární těhotenství a porod živého plodu), byly z této studie vyloučeny. Těhotenství bylo zjišťováno pomocí testu na močový choriový gonadotropin (hCG). Do studie byly zahrnuty ženy, které se dostavily k předporodní péči do některého ze zúčastněných zdravotnických zařízení. K účasti ve studii byly přizvány ženy, u nichž od prvního dne poslední normální menstruace neuplynulo více než 63 dní. Do studie byly zařazeny pouze aktuálně vdané ženy, aby bylo možné získat spolehlivé informace o anamnéze potratu. Žádná způsobilá žena neodmítla účast v této studii. Účastnice poskytly informovaný souhlas při prvním rozhovoru a poté byly dotazovány vyškolenými tazateli. Byly shromážděny informace o demografických charakteristikách, užívání antikoncepce, reprodukčních událostech (včetně anamnézy umělého potratu), anamnéze onemocnění a expozici toxickým chemickým látkám atd. Mohlo dojít k určitému podhodnocení údajů o předchozích potratech, ale očekávalo se, že toto podhodnocení bude zanedbatelné, protože čínské ženy budou motivovány k přesnému uvedení své zdravotní anamnézy, aby měly zdravé dítě (většina párů v městských oblastech má pouze jedno dítě). Důsledky takového nedostatečného hlášení jsou dále diskutovány v diskusi.

Vzhledem k tomu, že vhodných případů bylo méně než kontrol, upravili jsme od ledna 1997 postup náboru; ženu do kontrolní skupiny jsme přijímali až po náboru dvou případů.

Po prvním rozhovoru byly tyto účastnice naplánovány na sledování v 16., 24., 32. týdnu těhotenství, resp. 42. den po porodu. Při každém rozhovoru byl zaznamenán přírůstek hmotnosti matky, poranění, krevní tlak, těhotenské komplikace a výsledky těhotenství.

V této studii bylo rekrutováno celkem 2953 těhotných žen; 1502, tj. 50,9 %, mělo v minulosti indukovaný potrat. Z nich 1235 (82,2 %) prodělalo jeden potrat a 267 (17,8 %) dva nebo více potratů. Téměř 98 % těchto těhotenství bylo ukončeno vakuovou aspirací. Přibližně 84 % indukovaných potratů bylo způsobeno nechtěným těhotenstvím a 16 % onemocněním v prvním trimestru těhotenství.

V Číně je všeobecně uznávanou definicí potratu těhotenství spontánně ukončené před 28. týdnem těhotenství,7 na rozdíl od 20. týdne, který je jinde obvyklejší.8 V tomto článku je použita první definice. Potrat v prvním trimestru je definován jako těhotenství přerušené do 14 gestačních týdnů od poslední menstruace a pozdní potrat se vztahuje k potratu mezi 14. a 28. gestačním týdnem.9

K výpočtu míry potratovosti v potratových i referenčních kohortách byly použity analýzy životních tabulek. Pomocí logistických regresních analýz bylo získáno upravené riziko potratu při kontrole věku matky, vzdělání, povolání, příjmu rodiny, indexu tělesné hmotnosti (BMI), onemocnění během těhotenství, kouření, konzumace alkoholu a kávy jeden měsíc před náborem, expozice toxickým látkám, období početí a kalendářního roku při náboru. Údaje byly rovněž stratifikovány podle gestačního stáří při náboru (35-49 dní, 50-56 dní, 57-63 dní). Riziko potratu bylo znovu analyzováno na každé úrovni gestačního věku pomocí logistické regrese. Předmětem zájmu byly také potraty v prvním a druhém trimestru a riziko každého typu potratu bylo odhadnuto logistickou regresí. Kromě toho jsme použili Mantelovu-Haenszelovu metodu k opětovné analýze rizika potratu stratifikací dat podle dnů gestačního stáří při náboru. Podobnou metodou byly znovu analyzovány také potraty v prvním a druhém trimestru. Vzhledem k tomu, že ženy v kohortě potratů byly rekrutovány v poněkud vyšším gestačním věku než ženy v kontrolní kohortě, byly ženy rekrutované před 50. dnem gestačního věku rovněž znovu analyzovány pomocí Mantelovy-Haenszelovy metody. Pro tyto analýzy byly použity softwarové balíky SPSS 9.0 a SAS 6.12.

Výsledky

Z 2953 účastnic bylo 62 (2,1 %) ztraceno ze sledování; 38 v potratové kohortě a 24 v kontrolní kohortě. Mezi oběma kohortami nebyl rozdíl ve ztrátě sledování (P = 0,1).

Tabulka 1 ukazuje procento účastnic podle charakteristik žen a podle kohort. Rozložení gestačního věku při náboru, povolání matky, příjmu rodiny, období početí a kalendářního roku při náboru se mezi oběma kohortami významně lišilo. Například v referenční kohortě bylo více žen, které byly rekrutovány před 57. dnem těhotenství, než v exponované kohortě. Téměř tři z pěti žen v referenční kohortě byly rekrutovány před červnem 1995, což je více než v abortivní kohortě (43 %) ve stejném období, a to zejména v důsledku změny postupu náboru v roce 1997. Ze stejného důvodu bylo v zimě a na jaře rekrutováno více exponovaných žen než neexponovaných. Neexponované ženy měly také častěji zaměstnání s bílými límečky a vyšším příjmem než exponované ženy.

Téměř 5,5 % (80/1464) těhotenství v interrupční kohortě skončilo potratem ve srovnání se 4,0 % (57/1427) v referenční kohortě. Tento podíl se snižoval s rostoucím gestačním stářím při náboru – 13,0 % přijatých před 50. dnem těhotenství, 8,3 % mezi 50. a 56. dnem a 3,6 % mezi 57. a 63. dnem v potratové kohortě; u referenční kohorty to bylo 7 %.4 %, 6 % a 2 %.

Protože potrat je událost závislá na čase, byla k porovnání pravděpodobnosti potratu mezi potratovou a referenční kohortou v různém gestačním věku použita analýza tabulek života. Při zahrnutí všech účastnic začala být pravděpodobnost potratu vyšší v interrupční kohortě než v referenční kohortě ve 12. gestačním týdnu (obr. 1). Rozdíl se však začal projevovat v 9. gestačním týdnu u žen, které byly zařazeny do náboru před 50. dnem gestačního věku (obrázek 2).

Tabulka 2 ukazuje upravený poměr šancí (OR) potratu po kontrole některých potenciálních matoucích faktorů: věku matky, vzdělání, povolání, příjmu rodiny, BMI, onemocnění během těhotenství, kouření, konzumace alkoholu a kávy jeden měsíc před náborem, expozice toxickým látkám, období početí a kalendářního roku při náboru. Ženy s anamnézou potratu měly zvýšené riziko potratu. U těch, které měly pouze jeden předchozí indukovaný potrat, bylo upravené OR 1,60 (95% CI: 1,10-2,33). U žen, které prodělaly jeden nebo více potratů, bylo upravené OR 1,55 (95% CI: 1,08-2,23). Údaje byly také stratifikovány podle gestačního věku při náboru (uprostřed tabulky 2) a podle typu potratu (pravá strana tabulky 2) a souvislost byla poté znovu analyzována. Asociace již neexistovala v podskupinách rekrutovaných po 49. gestačním dni, ale zůstala mezi ženami rekrutovanými před 50. gestačním dnem. Navíc předchozí indukovaný potrat zvyšoval pouze riziko potratu v prvním trimestru, nikoli však riziko potratu ve druhém trimestru.

V souladu s výsledky logistické regrese Mantelova-Haenszelova analýza ukázala, že předchozí indukovaný potrat v anamnéze byl významně spojen se zvýšeným rizikem potratu (<28 týdnů gestačního věku) a potratu v prvním trimestru (<14 týdnů gestačního věku) (tabulka 3). Mezi ženami, které byly přijaty před 50. dnem gestačního věku, existuje hraničně významná souvislost mezi potratem v anamnéze a potratem; relativní rizika byla 1,95 a 1,68 pro potrat v prvním, resp. druhém trimestru, ale nebyla významná při 0.05, pravděpodobně v důsledku malé velikosti vzorku.

Diskuse a závěr

Studie naznačuje, že vyšší riziko potratů, zejména těch, ke kterým dojde během prvních 3 měsíců těhotenství, je spojeno s předchozím indukovaným potratem v prvním trimestru. Vzhledem k tomu, že většina potratů byla ukončena vakuovou aspirací, lze tedy závěr do značné míry přičíst této technice.

Výsledky předchozích studií jsou však rozporuplné. Daling a Emanuel uvádějí nulovou souvislost mezi předchozím indukovaným potratem a potratem, ale všechny případy a kontroly pocházely z jediné nemocnice.10 Ačkoli některé potenciální matoucí faktory byly porovnány (věk matky, socioekonomický status, předchozí úmrtí plodu a pořadí těhotenství), výběrové zkreslení může být stále rysem této studie, protože případy pouze z jedné nemocnice pravděpodobně nebudou reprezentativní pro všechny případy v definované populaci. Na druhou stranu autoři při analýze potratů neuvedli informace o gestačním věku. Nevíme, zda je gestační věk při náboru kontrolován. Ke zkreslení může dojít, pokud existuje rozdíl v gestačním věku mezi srovnávacími skupinami.

Další nemocniční studie případů a kontrol provedená Levinem a jeho spolupracovníky naznačila, že vícečetné indukované potraty zvyšují riziko následného potratu v prvním a druhém trimestru.9 Autoři bohužel neuvedli informace o technice potratu. Všechny případy i kontroly pocházely rovněž z jedné nemocnice. Navíc pouze 32 % případů přijatých do nemocnice bylo k dispozici pro rozhovor. V této studii se tedy mohlo vyskytnout výběrové zkreslení. Wright a spolupracovníci uvádějí desetinásobné zvýšení výskytu potratů ve druhém trimestru po vaginálním ukončení těhotenství.11 Vzhledem k tomu, že v této studii byl kontrolován pouze věk matky, mohly by výsledek výzkumu zkreslit další faktory, jako je pořadí těhotenství a socioekonomický status. Technika potratu nebyla uvedena. Autoři uvedli, že ve všech případech došlo k násilné dilataci děložního hrdla. Proto by souvislost neměla být přisuzována metodě vakuové aspirace.

Nulovou souvislost mezi potratem ukončeným vakuovou aspirací a potratem v polovině trimestru uvedla multicentrická studie Světové zdravotnické organizace.12 Tento závěr je však sporný kvůli malé velikosti vzorku. V nedávné rozsáhlé studii založené na dánských národních registrech bylo zjištěno zvýšené riziko potratu po indukovaném potratu (většina byla ukončena vakuovou aspirací) u žen, které otěhotněly do 3 měsíců od indukovaného potratu.4 Tato souvislost nebyla pozorována u těch, jejichž potrat byl proveden více než 3 měsíce před dalším těhotenstvím.

V naší studii jsme získali téměř 3000 účastnic z 15 nemocnic. Velikost vzorku a počet zapojených nemocnic převyšuje většinu předchozích studií. To nám umožňuje lépe stanovit vztah mezi indukovaným potratem a potratovostí a omezit zkreslení výběru nemocnic. Všechny účastnice byly zařazeny mezi 5. a 9. týdnem těhotenství, což nám umožnilo zjistit časné ztráty těhotenství, které jiné studie nemohly vysledovat.10,12

Způsob provedení této studie však vyvolává další obavy. Zaprvé, Wilcox a spolupracovníci uvádějí, že 22 % těhotenství bylo klinicky nerozpoznaných časných ztrát ve srovnání s 9 %, které byly klinicky rozpoznány.13 V naší studii bylo těhotenství zjištěno pomocí enzymatické imunoanalýzy (EIA) na lidský choriový gonadotropin (hCG), která byla ve studovaném období v Číně široce používána. Zařazení subjektu do studie záviselo na tom, zda žena navštíví nemocničního lékaře poté, co sama rozpozná těhotenství. Proto byly všechny potraty v naší studii klinicky rozpoznány jako ztráta těhotenství. Nevíme, zda existuje nějaký rozdíl v míře spontánních potratů mezi ženami zapojenými do studie a těmi, které se do ní nezapojily. Za druhé, případy byly rekrutovány v pozdějším gestačním věku než kontroly. Vzhledem k tomu, že potrat je pravděpodobnější v raném gestačním věku,13 respondentky z exponované skupiny méně často uváděly ztrátu těhotenství než neexponované ženy. Za třetí, respondentky mohly potratovou anamnézu uvést nedostatečně, ačkoli jsme použili některé techniky, abychom se vyhnuli zkreslení vzpomínek, jako je školení tazatelů, zařazení vdaných žen a dotazování v soukromém prostředí. V důsledku toho by se výsledek výzkumu mohl přiklonit k nulové hodnotě. A konečně, 90 % účastníků studie bylo mladších 30 let. Ženy s předchozími nepříznivými výsledky těhotenství byly z této studie vyloučeny. V některých ohledech byly účastnice naší studie relativně mladší a zdravější než běžná populace. To může částečně vysvětlovat nízký celkový počet potratů v této studii.

Některé mechanismy mohou spojovat indukovaný potrat ukončený vakuovou aspirací s potratem v prvním trimestru. Jedním z mechanismů mohou být infekce reprodukčních drah (RTI). Indukovaný potrat do určité míry zvyšuje riziko RTI.14 Některé z těchto infekcí, například herpes simplex a syfilis, byly spojeny se zvýšeným výskytem spontánních potratů v první polovině těhotenství.8 Dalším mechanismem může být opoždění implantace. Uvádí se, že průměrná doba implantace u početí, která skončila živým porodem, byla 9,1 dne po ovulaci.15 Naproti tomu u těhotenství, která skončila do 6 týdnů po poslední menstruaci, byla tato doba 10,5 dne. S pozdní implantací souviselo výrazné zvýšení rizika časné ztráty těhotenství. Domníváme se, že drobné trauma způsobené děloze vyvolaným potratem, stejně jako děložní infekce, mohou zpozdit implantaci embrya a následně vést k potratu. Tuto hypotézu podporuje i dánská studie: děloha se po posledním indukovaném potratu po krátkém intervalu interpretace těhotenství zcela nezotaví, a proto je tento potrat spojen se zvýšeným rizikem následného potratu4 . V důsledku toho tato souvislost již neexistuje. Mnoho gynekologů tvrdí, že inkompetence děložního hrdla vede k potratu v polovině trimestru. Inkompetence děložního hrdla je obvykle charakterizována dilatací děložního hrdla ve druhém trimestru nebo možná na začátku třetího trimestru. Tento efekt je méně patrný při vakuové aspiraci.

Indukovaný potrat je v Číně legální od 60. let 20. století. Wu a spolupracovníci uvádějí, že přibližně čtvrtina svobodných žen v Šanghaji měla v minulosti alespoň jeden indukovaný potrat (předmanželský porod živého dítěte je v Číně vzácný).16 Z toho odhadujeme, že přibližně 15 % potratů v prvním trimestru v Šanghaji lze přičíst předchozímu indukovanému potratu v anamnéze. Protože však byly z tohoto výzkumu vyloučeny velmi časné těhotenské ztráty, je třeba provést další studie s použitím velmi citlivého a specifického testu k detekci početí. Naše studie ukázala, že indukovaný potrat vakuovou aspirací je spojen se zvýšeným rizikem potratu v prvním trimestru následujícího těhotenství.

Úpřímně děkujeme za výzkumný grant ze Zvláštního programu výzkumu, vývoje a výzkumného vzdělávání v oblasti lidské reprodukce Světové zdravotnické organizace. Děkujeme také za pomoc nemocnicím Ruijing, Putuo, Zhabei, Jiading, Minhang, Chuansha, Jinshan a Suzhou No. 2 General hospitals a Changning, Baoshan, Jiading, Punan, Yangpu, Xuanwu, Xixia, Hongkou a Shuzhou Maternity and Infant Health Institutes. Poděkování patří také všem členům výzkumného týmu.