Hodnocení kardiovaskulárního systému

Část II: Techniky hodnocení, Con’t.

Veins: Centrální žilní tlak (CVP):

Při hodnocení CVP pacienta začněte tím, že se pacient posadí na lůžko a poté se nakloní dozadu v úhlu přibližně 45 stupňů. Nechte pacienta několik sekund odpočívat, zatímco budete hledat vnitřní krční žílu. U většiny osob, u kterých je pulzace žíly viditelná, bude žíla pulzovat na úrovni zářezu sterna (Anděl Louisův). Pokud je úroveň pulzace více než 3 cm nad úrovní sternálního zářezu, je to známkou zvýšeného CVP. Zvýšený CVP může svědčit o pravostranném srdečním selhání, obstrukci horní duté žíly nebo konstriktivní perikarditidě. Normální tlak v žilním oběhu se pohybuje od 5 do 12 cm tlaku vody. CVP by se obvykle měřil zavedením katétru do velké žíly a jeho připojením k manometru nebo tenzometru. Viz obrázky níže:

Pokud najdete důkaz zvýšeného CVP, může to dále potvrdit nález, který jste právě viděli. Lze použít hepato-jugulární refluxní test. Tento test se provádí přiložením ruky do aria pravého horního kvadrantu břicha. Po položení ruky na břicho vyvíjejte po dobu jedné celé minuty silný tlak přímo do břicha a současně pozorujte krční žílu. Pokud Vámi pozorovaná pulzace začne definitivně stoupat nad nejvyšší pozorovanou úroveň pulzace, pak to potvrzuje, že CVP je zvýšené.

Kloubení prstů rukou a nohou

Kloubení je způsobeno y dlouhodobou hypoxémií končetin. Hypoxemie způsobuje v průběhu času strukturální změny distálních článků prstů. Nehtový klubbing je charakterizován difuzním, baňatým zvětšením konečků prstů a/nebo špiček nohou. Nehty se zdají být lesklé a zakřivené směrem dolů se ztrátou normálního úhlu mezi nehtovým lůžkem a distálním interfalangeálním kloubem.

Klubování prstů rukou a nohou je snadno rozpoznatelné při prohlídce. Při přítomnosti paličkovitosti se však neznepokojujte. Může naznačovat, že může být přítomno jedno z několika dalších chronických onemocnění. Klubání pouze ukazuje na možný chronický nedostatek kyslíku v končetinách a může být způsobeno mnoha různými faktory.

Žilní pulzy:

Pulzace z žil se liší od arteriálních pulzů, které lze palpovat v oblasti krku:

• Žilní pulz se snadno stlačuje jemným tlakem na rozdíl od karotického pulzu, který vyžaduje pevný tlak k obliteraci.
• Normální žilní puls klesá při nádechu a stoupá při výdechu, ale krční puls zůstává dýcháním neovlivněn.
• Žilní puls se obvykle vsedě zhroutí, zatímco krční tepenný puls není změnami polohy ovlivněn.
• Žilní puls má obvykle více složek než tepenný puls. Skládá-li se ze tří pozitivních výchylek, vln A, C a V, a dvou negativních výchylek, sestupů x a y. Vlny A, C, a V se skládají ze tří pozitivních výchylek. Za normálních okolností je to tehdy, když jsou žilní pulzové vlny nejvýraznější. Pokud je žilní tlak vysoký, mohou být pulzace lépe pozorovatelné, pokud klient sedí.

Vlna A – Převládající vlna na krku odráží přenos tlaku způsobený kontrakcí síní začíná těsně před ozvukem píštěle srdce; lze ji nahmatat pohmatem krčního pulzu, při auskultaci hrotu srdce. Tato vlna se také objevuje těsně před pulzací krkavice.

Vlna C – Je odrazem nástupu kontrakce pravé komory. Začíná na konci první srdeční ozvy a obvykle není viditelná v krčních žilách.

Vlna – Představuje plnění síní při uzavřené antrioventrikulární chlopni. Je velmi malá a považuje se za pasivní plnicí vlnu.

X sestupná – Je vlna následující po vlně c. Představuje diastolu síní.

Vlna V – následuje po y sestupu, negativní vlně, která vzniká, když se otevře trikuspidální chlopeň, čímž se krev vlévá do pravé komory.

Vlasy

Sledujte a vnímejte konzistenci a strukturu vlasů dané osoby. Velmi jemné vlasové chloupky mohou ukazovat na hypertyreózu. Přítomné velmi průběžné vlasové stvoly mohou ukazovat na hypotyreózu. Oba stavy štítné žlázy mohou mít nepříznivý vliv na srdce a kardiovaskulární systém.

Perkusní vyšetření

Tato technika má pro sestry při hodnocení pacientů velmi omezené místo. Perkusí se rozumí „poklepávání“ prsty na hrudní stěnu s cílem vyvolat zvuky, které indikují abnormality. Tuto techniku probereme a předvedeme, ale nezapomeňte, že se jedná o velmi omezený nástroj. Mnoho informací získaných perkusí lze snáze zjistit auskultací.

Technika perkuse spočívá v hyperextenzi prstů jedné ruky a pevném přiložení střední distální falangy na hrudní stěnu. Opačnou ruku držte v blízkosti ruky na pacientovi. Stáhněte prostředníček této druhé ruky; pevně udeřte prstem do horní části distální falangy. Po úderu prst rychle sundejte a poté se přesuňte na jinou oblast a opakujte stejné pohyby.

Perkuzujte prekordiální oblast hrudníku a poslouchejte rezonanční zvuk, který ukazuje na normální tkáň pod nálezy. Při perkusi nad plicní tkání bude zvuk rezonovat, polodutý, středně vysoký zvuk bude plochý nebo „tupý“ ve výšce. Jedná se o normální zvuky. Pokud je pacient citlivý nebo udává bolest či potíže s dýcháním, přestaňte s perkusí a pokračujte v dalších částech hodnocení.

Auskultace

Auskultace je definována jako poslech zvuků vydávaných tělem s použitím stetoskopu nebo bez něj. Některé zvuky mohou být dostatečně hlasité, aby je bylo možné slyšet bez použití stetoskopu. Ačkoli když se řekne auskultace a kardiovaskulární systém, většina sester si představí poslech hrudníku a srdce pomocí stetoskopu. Slyšitelné srdeční zvuky jsou způsobeny uzavíráním srdečních chlopní pod tlakem proudící krve. Stetoskop lze použít i k poslechu dalších zvuků, které mohou mít pro kardiovaskulární systém značný význam.

Použití stetoskopu:

Hrudní část může mít zvon, membránu nebo kombinaci obou. Zvon a membrána kombinovaného typu jsou spojeny ventilem, který umožňuje použití pouze jednoho hrudního dílu najednou.

Zvonek je dutý kužel, který přenáší všechny zvuky uvnitř hrudníku. Má zvláštní význam při poslechu proti hrudní stěně. Pokud je přitlačen příliš silně, odfiltruje nízkofrekvenční zvuky. Zvonek je užitečný při indentifikaci S3 a S4 a nízkofrekvenčních zvuků, aby bylo možné jasněji slyšet zvuky o vyšších frekvencích. Membránový hrudní díl by měl být pevně přitlačen k hrudní stěně, aby nebyly zachyceny vnější zvuky. Nadměrný tlak však může způsobit, že některé zvuky budou tlumeny. Membrána je nejužitečnější pro indentifikaci S1, S2 a vysokofrekvenčních šelestů.

I

Srdeční zvuky

Auskultace srdečních zvuků by měla obvykle následovat po celkovém lékařském posouzení a celkovém posouzení kardiovaskulárního systému. Sestra by se měla nejprve zamyslet nad výsledky celkového posouzení a poté přistoupit k poslechu srdečních zvuků. V mnoha případech první část posouzení napoví, co je třeba při auskultaci poslouchat. Pokud například pacient v anamnéze uvede, že má za sebou operaci srdce, vyměněnou chlopeň apod. upozorní to sestru, aby poslouchala konkrétní zvuky nebo šelesty.

U většiny osob lze slyšet dva hlavní zvuky. „Lub“ a „dub“ se nazývají S1, respektive S2 a jsou to dva nejvýraznější a snadno slyšitelné zvuky. S1 a S2 následují těsně za sebou. Doba mezi 1 a 2 je kratší než doba od konce S2 do začátku dalšího cyklu a S1 dalšího taktu. Časový interval mezi S1 a S2 také odpovídá systolickému tlaku srdečního cyklu.

V srdečním cyklu mohou být slyšitelné další srdeční zvuky; jsou to S3 a S4. S3 je zvuk časného, rychlého diastolického plnění komor. Není často slyšet u dospělých, ale je velmi často slyšet u dětí. S4 je poslední srdeční zvuk a stejně jako S3 je u dospělých slyšet zřídka, s výjimkou chorobných stavů, jako je městnavé srdeční selhání při roztroušené skleróze.

Původ srdečních zvuků:

Každý ze dvou hlavních slyšitelných zvuků se skládá ze spěchu krve a ze současného uzavření obou chlopní. Za normálních okolností se dvojice chlopní otevírá a zavírá současně, což způsobuje jeden jasný a zřetelný zvuk. V určitých obdobích, kdy se chlopně mohou zavírat v mírně odlišných časech, nebo se jedna chlopeň může zavírat velmi mírně pomaleji než odpovídající chlopeň.

To způsobuje, že jeden ze srdečních zvuků je zřetelně „rozdělený“ nebo má „ozvěnu“. Může se jednat o přirozeně se vyskytující jev, který se nazývá „fyziologické rozštěpení“, nebo pokud může být způsoben onemocněním, které se nazývá patologické rozštěpení. Pokud lze slyšet uzávěry chlopní S1 odděleně, může být přítomna porucha vedení nebo dokonce mechanická vada. Samozřejmě i malé a zdravé děti a někteří dospělí mohou mít normální rozštěpení S1 a S2.

Přehledně lze uvést dva běžné srdeční zvuky S1 a S2. Každý z nich se skládá ze dvou zřetelně oddělených zvuků dvou chlopní uzavírajících se ve shodě. Při posuzování pacienta na srdeční zvuky musí sestra nejprve získat anamnézu pacienta; předtím, než začnete auskultaci provádět, se obvykle provede také prohlídka, palpace a případně perkuse.

Před auskultací musí sestra znát, že pacient má srdeční frekvenci a pravidelnost rytmu. S1 a S2 jsou dva „normální“ srdeční zvuky, které mohou být někdy slyšet v srdečním cyklu. Rozdělení je obvykle normální situace vznikající asynchronním uzavřením dvou chlopní odpovědných za každý z S1 a S2.

Místa na hrudníku jsou označena.

Odpovídající oblasti srdce.

Při zahájení auskultace zvuků nechte pacienta pohodlně ležet na zádech v úhlu asi 45 stupňů. Ať si dá ruce v bok a pak mu vysvětlete, co budete dělat. Možná budete muset některým pacientům říci, aby se uvolnili a dýchali normálně, protože kvůli úzkosti mohou někdy dýchat zrychleně a hlučně a narušovat váš postup.

Nejprve začněte u bodu číslo jedna nad aortou. Poté pokračujte k pulmonální, 2. pulmonální, pravokomorové, apikální a následně epigastriální oblasti. Každá z těchto oblastí umožňuje nejjasnější srdeční zvuk pro tu chlopeň, pro kterou je pojmenována. Například oblast aorty je nejlepším místem pro poslech aortální chlopně atd. I přes to, že se chlopeň ve skutečnosti nenachází v přesné oblasti.

Srdeční zvuky jsou obecně snadno slyšitelné; někdy však může být vzhledem k pacientovi a dalším podmínkám obtížné je jasně slyšet. Použijte membránu stetoskopu a jemně ji položte na hrudník v naznačených oblastech. Membrána bude nejlépe poslouchat vysoké zvuky S1, takže auskultujte pomocí membrány na všech místech. Stetoskop „netahejte“, protože při této činnosti vzniká nadměrný šum. Nechte pacienta normálně dýchat a uložte ho do polohy na zádech. Někdy mohou být zvuky lépe slyšet v poloze vsedě. Pokud máte potíže se slyšením zvuků, vyzkoušejte oba způsoby.

Další: Část II: Vyhodnocovací techniky, pokračování

.