Endoleak

Endoleak je charakterizován přetrvávajícím průtokem krve uvnitř vaku aneuryzmatu po endovaskulární reparaci aneuryzmatu (EVAR). Za normálních okolností aortální stent-graft používaný při EVAR vylučuje aneuryzma z oběhu tím, že zajišťuje průchodnost vaku pro krev.

Epidemiologie

Endoleak je častou komplikací EVAR a vyskytuje se u 30-40 % pacientů intraoperačně (je vidět na angiogramu na stole po zavedení stentu) a u 20-40 % během sledování. Je označována za „Achillovu patu“ endovaskulárního přístupu k léčbě aneuryzmat. Zdá se, že některým endoleakům se nelze vyhnout v důsledku přítomnosti již existujících patentních větví cév vycházejících z vaku aneuryzmatu, zatímco jiné vznikají v důsledku špatného výběru pacienta/graftu.

Klinický obraz

Endoleaky jsou často asymptomatické, avšak vzhledem k tomu, že průtok uvnitř vaku aneuryzmatu je pod systémovým nebo téměř systémovým tlakem, může se v případě neléčení aneuryzma rozšířit a hrozí jeho ruptura. Proto je expanze aneuryzmatu po EVAR vždy důvodem k vyšetření endoleaku.

Endoleak se může projevit intraoperačně, po letech nebo kdekoli mezi tím. Proto je nezbytné celoživotní zobrazovací sledování. To se obvykle provádí pomocí CT angiografie.

Klasifikace

Existuje několik příčin endoleaku a lze je rozdělit do následujících pěti typů:

• typ I: únik v místě připojení štěpu
  • Ia: proximální
  • Ib: distální
  • Ic: iliakální okluze
• typ II: plnění vaku aneuryzmatu přes větvenou cévu (nejčastější)
  • IIa: jedna céva
  • IIb: dvě nebo více cév
• typ III: únik přes defekt štěpu
  • IIIa: junkční oddělení modulárních komponent
  • IIIb: zlomeniny nebo otvory zahrnující endograft
• typ IV: únik přes tkaninu štěpu v důsledku porozity štěpu, často intraoperační a řeší se s ukončením podávání antikoagulancií
• typ V: pokračující expanze vaku aneuryzmatu bez prokazatelného úniku na zobrazovacích metodách (endotenze)

Typ I

K endoleakům typu I dochází v důsledku nedostatečného těsnění v místě uchycení štěpu. Může se vyskytnout na proximálním konci, distálním konci nebo v místě překrývání komponent. Krevní tok uniká podél štěpu do vaku aneuryzmatu. Vyskytuje se až v 10 % případů. Často jsou důsledkem nevhodného výběru pacienta (aneuryzmatu) nebo zařízení, ale mohou se vyskytnout i v případě migrace štěpu. Úniky typu I jsou vždy považovány za významné, protože nemají tendenci spontánně odeznít.

Typ II

Endoleaky typu II jsou nejčastější po rekonstrukci břišní aorty 5 a tvoří 80 % případů. Retrográdní tok přes větve cév nadále plní vak aneuryzmatu. Nejčastějšími vinnými cévami jsou bederní tepny, dolní mezenterická tepna nebo vnitřní ilická tepna. Tento typ úniku byl zaznamenán až ve 25 % případů. Obvykle časem spontánně odezní a nevyžaduje žádnou léčbu. Embolizace větve cévy je indikována, pokud se vak aneuryzmatu nadále zvětšuje.

Typ III

Typ III endoleaku je způsoben mechanickým selháním stentgraftu. Může dojít k fraktuře stentgraftu, otvoru nebo defektu na tkanině štěpu nebo k junkčnímu oddělení modulárních komponent. Příčiny mohou souviset s vadným materiálem zařízení, extrémním úhlem segmentu predisponujícím k fraktuře nebo nesprávným překrytím modulárních komponent při zavádění.

Typ IV

K endoleakům typu IV dochází, když krev prosakuje přes štěp v důsledku jeho pórovitosti. Nevyžaduje žádnou léčbu a obvykle odezní během několika dnů po umístění štěpu.

Typ V

„Endoleaky“ typu V (označované také jako endotenze) nejsou skutečným únikem, ale jsou definovány jako pokračující expanze vaku aneuryzmatu bez průkazu místa úniku. Označuje se také jako endotenze. Jedná se o málo známý jev, ale předpokládá se, že je způsoben pulzací stěny štěpu s přenosem pulzní vlny přes perigraftový prostor (vak aneuryzmatu) do nativní stěny aneuryzmatu.

Radiografické znaky

Endoleak je patrný na CT angiografii (nejčastější modalita pro sledování a vyšetřování potenciálních endoleaků), MR angiografii a DSA jako kontrastní opacifikace vaku aneuryzmatu mimo štěp. Tok ve vaku může být zjištěn také při ultrazvukovém vyšetření.

CT/CT angiografie

Klíčem k přesné diagnostice a vyhodnocení podezření na endoleak je vícefázové zobrazení (obvykle třífázové: nekontrastní, arteriální a opožděná fáze). Nekontrastní je nezbytné ke stanovení základní hustoty uvnitř (snad) trombozovaného vaku, přítomnost kalcifikace může imitovat kontrast.

Kontrast se může projevit jako fokální oblast zvětšující se zvýšené hustoty nebo jako generalizovanější zvýšení hustoty vaku v případech, kdy většina vaku netrombotizovala. To může vyžadovat umístění ROI pro měření hustoty.

Léčba a prognóza

Léčba závisí na typu endoleaku:

Typ úniku I (nad, pod nebo mezi komponentami štěpu) se obecně léčí ihned po zjištění. Na netěsnící konec štěpu lze zavést rozšiřující manžety nebo kryté stenty ke zlepšení těsnosti, případně lze použít embolizaci místa úniku pomocí lepidla nebo cívek. Pokud je únik zjištěn intraoperačně během EVAR, může být vzácně nutná konverze na otevřený zákrok, pokud endovaskulární metody utěsnění úniku nejsou úspěšné.

Úniky typu II (retrográdní průtok větví) obvykle spontánně trombotizují. Na mnoha pracovištích se proto tyto netěsnosti neošetřují okamžitě; používá se pozorné vyčkávání, a pokud netěsnost přetrvává, ošetřuje se embolizací větve pomocí lepidla nebo cívek. Před zavedením stentgraftu se někdy provádí preventivní embolizace potenciálních zdrojů kolaterálního toku, ve vybraných případech zejména vnitřní ilické tepny. Preemptivní embolizace ostatních větví cév je sporná.

Typ III netěsnosti (mechanické selhání štěpu) spontánně neodezní, a proto se léčí okamžitě, obvykle pomocí dalších komponent stentgraftu.

Typ IV netěsnosti (porozita štěpu) nevyžaduje žádnou léčbu.

Typ V netěsnosti (endotenze) je kontroverzní, ale pokud se prokáže pokračující růst vaku aneuryzmatu, může být další léčba pomocí dalších endoluminálních komponent (manžety nebo nástavců) úspěšná. 3. Alternativně může být nutná konverze na otevřenou léčbu. 4. V případě, že je prokázán další růst vaku aneuryzmatu, může být úspěšná léčba pomocí dalších endoluminálních komponent (manžety nebo nástavců).