Endodontista odpovídá na 8 otázek praktických lékařů ohledně ošetření kořenových kanálků

Tento článek poprvé vyšel v newsletteru DE’s Breakthrough Clinical se Stacey Simmons, DDS. Přihlaste se k odběru zde.

Věřím, že kořenové kanálky zůstanou životaschopnou možností obnovy chrupu, který má zdravou strukturu zubů, a to navzdory měnícímu se prostředí klinické stomatologické péče, která se snaží zaměřit na zubní implantologii. Dokud bude existovat zubní péče, bude potřeba ošetření kořenovými kanálky. Vzhledem k časové náročnosti a složitosti těchto zákroků mnozí praktičtí lékaři předávají plánovaná ošetření kořenových kanálků svým kolegům specialistům nebo si do ordinace přivedou interního endodontistu. S tím, jak se zubní lékařství neustále vyvíjí díky pokročilé optice a materiálům, vyvíjí se i obor endodoncie.

DOPLŇUJÍCÍ ČTENÍ |Oops! Nehody a pokyny pro prevenci vašich endodontických zákroků

Moji Bagheri, DMD

Mluvil jsem s Moji Bagherim, DMD, endodontistou, který ordinuje v jižní Kalifornii, abych získal další vhled do dynamického světa endodoncie a hledal jeho odpovědi na osm otázek, které se praktičtí lékaři ptají na ošetření kořenových kanálků. Zde jsou jeho názory.

1. Jaké antibiotikum předepisujete nejčastěji a proč?“
Moje první volba antibiotik je amoxicilin – tedy pokud nejsou žádné kontraindikace, například alergie (obrázek 1). Díky svému širokému spektru je účinný proti bakteriím napadajícím kořenové kanálky a polymikrobiálním infekcím. Pokud je amoxicilin po 48-72 hodinách neúčinný, přidává se do léčebného režimu metronidazol. Tato kombinace má na základě provedených studií (1) účinnost 99 %. V případě alergie na penicilin předepisuji klindamycin.

Obrázek 1

DOPLŇUJÍCÍ ČTENÍ | Mýtus „snadných“ kořenových kanálků v endodoncii

2. Jaká běžná analgetika předepisujete po endodoncii a proč?
Po všech ošetřeních kořenových kanálků předepisuji NSAID, například vysoké dávky ibuprofenu, a nechávám pacienty užít první dávku obvykle před odezněním anestezie (obrázek 2). Odůvodnění je takové, že po většině ošetření kořenových kanálků je kolem zubu a v podpůrné kosti a parodontálních tkáních přítomno mírné množství zánětu. Tento zánět lze zmírnit blokováním produkce zánětlivých mediátorů zodpovědných za bolest a zánět v krvi, jako jsou prostaglandin a tromboxan A2, a tím snížit zánět a bolest v lokálním místě. Dalším velmi důležitým a často přehlíženým faktorem – a podle mého názoru jde ruku v ruce s analgetickým účinkem – je okluzní síla, která působí na ošetřený zub po operaci. Eliminací takového okluzního tlaku mají již zanícené podpůrné struktury zubu možnost hojit se bez přerušení okluzí, a proto se potenciálně hojí rychleji.

Obrázek 2

3. U kterých zubů děláte nejvíce kořenových kanálků a proč si myslíte, že jsou nejčastější?
V posledních několika letech dělám nejčastěji kořenové kanálky horních a dolních stoliček, zejména druhých stoliček. Myslím, že to má několik důvodů. Umístění zubů, které jsou daleko vzadu v horním a dolním oblouku, ztěžuje přístup k nim, zejména k horním druhým. Tento obtížný přístup vede k obtížím při vyjednávání kanálků a provádění ošetření kořenových kanálků. Existují situace, kdy má pacient stávající celoplošnou náhradu, která je obzvláště náročná, protože původní orientační body zubu jsou pryč a přístup a lokalizace kanálků se opírá pouze o anatomii dřeně a zkušenosti operatéra. Dolní molár by mohl být potenciálně méně obtížný, protože máte výhodu přímého výhledu a menšího anatomického omezení pro správnou izolaci. Dalším důvodem, proč se častěji ošetřuje druhý molár, je to, že po celou dobu života zubu je větší pravděpodobnost jeho poškození kazem a nahromaděním plaku. Udržování hygieny v této oblasti je obtížnější a vyžaduje větší pozornost, proto je větší pravděpodobnost, že bude v průběhu života tohoto zubu proveden kořenový kanálek. A nezapomínejme – druhé stoličky jsou ke mně odkazovány nejčastěji!“

4. Již dříve jste uvedl, že retrakce neúspěšných kořenových kanálků je nejčastějším ošetřením, které provádíte. Proč se u praktických lékařů setkáváte s neúspěšnou endodoncií, zejména u kořenových kanálků, které rentgenologicky vypadají dobře?“
Jak jsem již zmínil, myslím, že nejdůležitějším aspektem ošetření kořenových kanálků jsou kritéria výběru případu praktickým lékařem. Myslím, že praktický lékař, který se rozhodne zákrok provést, by si měl být dobře vědom svých omezení a schopností a také toho, co je pro pacienta nejlepší. Mezi několik důvodů, proč se setkáváme se selháním kořenových kanálků prováděných praktickými lékaři, patří:

• Nesprávné množství a typ irigace.
• Nesprávné použití gumové hráze a/nebo špatná izolace. Je nezbytné udržovat oblast co nejsterilnější.
• Nesprávný výběr a použití obturačního materiálu a techniky. Materiál jako Thermafil je velmi citlivý na techniku a při nesprávném použití by jistě vedl k selhání kořenového kanálku. Po obturaci se může na rentgenovém snímku jevit jako vynikající, kdy je materiál zdánlivě vyplněn až k apexu, ale na rentgenovém snímku v neúspěšném případě můžete vidět přítomnost velké periapikální radiolucence, která může naznačovat potenciální ztrátu nebo absenci těsnění v apexu.

DOPLŇUJÍCÍ ČTENÍ | Endodontický vhled: Kde by měla gutaperča končit pro optimální endodontický úspěch?
5. Jaký je průměrný čas, který strávíte irigací na molárech? Je stejná pro čelistní a mandibulární zuby?
Irigace se obvykle provádí po celou dobu léčby od okamžiku přístupu až do okamžiku, kdy má dojít k obturaci. Závěrečná irigace se provádí někde jednu až tři minuty před obturací. Rád také přerušovaně používám EDTA (kyselinu ethylendiamintetraoctovou), abych odstranil vrstvu mazu a veškeré neorganické nečistoty, které se nahromadily v důsledku tvarování a instrumentace kanálku. Množství irigace, které se používá pro horní i dolní kanál, je u běžného kořenového kanálku stejné. V případě retreatmentu je irigace delší kvůli dalším roztokům použitým na konci před obturací.

6. Doporučujete prodloužení korunky před nebo po ošetření kořenového kanálku a proč?
Podle mého názoru by mělo být prodloužení korunky provedeno po dokončení ošetření kořenového kanálku. Existuje pro to několik důvodů. Jedním z nich je, že ve většině případů ošetření kořenových kanálků určuje konečnou zachranitelnost zubu a to, zda lze umístit vhodnou náhradu, aniž by byla narušena integrita zubu. Druhým důvodem je snadnost ošetření. Jakmile je provedeno prodloužení korunky, trvá vzhledem k povaze ošetření a míře zásahu do tvrdých a měkkých tkání až 10 týdnů, než dojde k ideálnímu zhojení, než je možné zub nebo okolní struktury vystavit jakémukoli dalšímu zatížení – například umístit na zub gumovou tlumicí svorku nebo nechat pacienta dlouhodobě roztahovat tváře. Tento typ prodlení při ošetření poškozeného zubu kořenovým kanálkem může potenciálně vést k úplnému selhání zubu a dalšímu traumatu způsobenému bakteriální invazí nebo destrukcí struktury zubu při běžném opotřebení. Dalším faktorem, který je třeba vzít v úvahu, je skutečnost, že při ošetření kořenových kanálků po prodloužení korunky mohou být nově vytvořená Sharpeyova vlákna a úpon pojivové tkáně vystaveny obrovskému zatížení od svorky gumové hráze, zejména v situacích, kdy není k dispozici distální sousední zub, který by bylo možné použít jako kotvu svorky. Tento typ napětí může vést k dalšímu poškození nově vytvořeného parodontálního vazu (PDL) a pojivových tkání. (obr. 3)

Obr. 3

7. Proč některé periapikální patologie (PAP) přetrvávají mnoho let po ošetření kořenových kanálků?
Některé periapikální radiolucencie (PARL) (obr. 4) mohou přetrvávat až pět let po ošetření kořenových kanálků. Jedním z faktorů, který přispívá k delší přítomnosti PARL, je velikost původní léze, takže větší léze mají tendenci trvat déle a hojí se pomaleji. Dalším faktorem, který může přispívat k tomuto prodlouženému hojení, je umístění léze. Léze v hustší kosti, jako je přední čelist, mají tendenci hojit se pomaleji než léze v méně kortikální kosti, jako je zadní čelist. Dalším faktorem, který by měl být v těchto případech brán v úvahu, je anamnéza pacienta. Studie ukazují, že pacienti s cukrovkou mohou vzhledem k nižší funkci imunitního systému potřebovat k hojení více času. Některé z PAP, které mají tendenci trvat, mohou být také zjizvenou tkání v kosti.

Obrázek 4

8. Jak důležitá je příprava přístupu a jaké faktory hrají roli při správné přípravě přístupu?
Celý zákrok na kořenovém kanálku představuje řadu kroků, které na sebe navazují ve velmi logickém pořadí. Pokud je každý krok proveden správně, bude konečného výsledku dosaženo snadno a bez jakéhokoli stresu. Tento proces začíná správnou přípravou přístupové dutiny. Dosažení ideálního přístupu závisí na několika faktorech. Znalost anatomie dřeně klinikem, jeho zkušenosti s řešením případů s neobvyklou anatomií, stav zubu před přístupem (např. množství neporušené struktury zubu), schopnost získat přímou linii přístupu ke každému kanálku a umístění zubu ve vztahu k ostatním zubům jsou některé z nejdůležitějších faktorů, které je třeba vzít v úvahu, aby bylo dosaženo ideálního přístupu.

Reference
1. Baumgartner JC, Xia T. Antibiotická citlivost bakterií spojených s endodontickými abscesy. J Endod. 2003;29(1):44-47.
Tento článek poprvé vyšel ve zpravodaji DE’s Breakthrough Clinical se Stacey Simmons, DDS. Přihlásit se k odběru můžete zde.
Moji Bagheri, DMD, je endodontista s praxí v Orange County v Kalifornii. Titul DMD získal v roce 2009 na Goldmanově fakultě zubního lékařství Bostonské univerzity a specializační vzdělání v endodoncii na Rutgersově univerzitě v roce 2014. Můžete se na něj obrátit na adrese [email protected].

Iman Sadri, DDS, je kosmetický zubní lékař a bloger praktikující v jižní Kalifornii. Titul DDS získal v roce 2008 na New York University College of Dentistry. Můžete ho kontaktovat na adrese [email protected].

.