ECMO může zachránit život. Může se také stát 'mostem do nikam.'

Širší používání přístrojů pro mimotělní membránovou oxygenaci (ECMO) zachránilo některé pacienty před jinak jistou smrtí – ale může také zanechat lidi, kteří nemají šanci na uzdravení, v lékařském limbu, píše Melissa Bailey pro Kaiser Health News.

Přečtěte si náš úvodník, kde se dozvíte o hnacích silách růstu a úvahách o vývoji programu ECMO

Co je ECMO?

ECMO je agresivní forma podpory života, která čerpá krev z těla pacienta, okysličuje ji a pak ji vrací zpět do těla. Tato technologie může udržet člověka při životě několik měsíců, i když jeho srdce a plíce nefungují, píše Baileyová.

Původně byl přístroj vyvinut v 70. letech 20. století a používal se především pro novorozence. Využití u dospělých však začalo stoupat poté, co klinická studie v roce 2009 ukázala pozitivní výsledky u dospělých s těžkým respiračním selháním.

Ve Spojených státech se podle Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (AHRQ) využití ECMO od roku 2008 do roku 2014 ztrojnásobilo na téměř 7 000 zákroků. Stejně tak se od roku 2008 více než zdvojnásobil počet nemocnic nabízejících ECMO, a to ze 108 na 264, jak vyplývá z registru vedeného organizací ELSO (Extracorporeal Life Support Organization).

Kenneth Prager, ředitel klinické etiky na Columbia University Irving Medical Center, uvedl, že ECMO vytváří „zcela nové paradigma. Máte srdce, které nefunguje, a přesto pacient není mrtvý.“

Ale ECMO má vysokou cenu, píše Bailey. Podle AHRQ činil medián poplatků za ECMO v roce 2014 550 000 dolarů, což z něj v daném roce činilo 15. nejdražší zákrok.

A u mnoha pacientů s ECMO nikdy nedojde k významnému zotavení. Údaje ELSO ukazují, že jen 29 % pacientů na celém světě, kteří dostávají ECPR (ECMO pro kardiopulmonální resuscitaci), přežije, zatímco 59 % pacientů, kteří dostávají ECMO pro plíce, přežije, stejně jako 42 % pacientů, kteří dostávají ECMO pro srdce.

Bailey zdůrazňuje čtyři případové studie pacientů, které ukazují téměř zázračný potenciál ECMO – a jeho často zklamávající realitu.

Nejlepší scénář: Bailey píše, že Jessica Zitterová pracovala na jednotce intenzivní péče v nemocnici v kalifornském Oaklandu, když k ní přišel 60letý pacient po infarktu. Podle Zitterové se pacientovo srdce dostalo do komorové fibrilace a zmítalo se jako „pytel červů.“

Nemocniční personál se hodiny snažil oživit pacientovo srdce, než povolal tým ECMO z jiné nemocnice. Než tým dorazil, uplynulo sedm hodin od prvního záchvatu pacienta. Zitterová řekla, že nebyla optimistická, že pacient přežije – ale k jejímu úžasu se dokázal zotavit a odejít domů.

Zitterová řekla, že tento případ byl „velkým šokem“, ale upozornila, že to byl „šílený, šílený, šílený odlehlý případ s šílenou, šílenou, šílenou odlehlou reakcí“.

Těžší výsledek: Pacient, který se nikdy neuzdravil

Ne všechny případy jsou tak úspěšné. Například Haider Warraich z Duke University Medical Center vyprávěl Baileymu o pacientovi, který nedávno podstoupil transplantaci plic a zkolaboval po infarktu. Bailey píše, že mužovo srdce mělo nedostatek kyslíku a zrychlilo se do maligního rytmu a nereagovalo na resuscitaci ani elektrické šoky.

Lékaři se rozhodli pacienta napojit na ECMO, čímž poskytli kardiologům čas na provedení operace, která by pacientovi odblokovala tepnu. Nakonec však operace nebyla úspěšná. Muž zemřel po měsíci na přístroji ECMO, než zemřel.

Warraich uvedl, že podle jeho názoru bylo použití ECMO v tomto případě vhodné, ale lékaři podle něj potřebují více pokynů, jak určit, zda pacientovi přístroj prospěje. „Když máte před sebou někoho, kdo umírá, je opravdu těžké ustoupit a přemýšlet o tom,“ řekl.

An agonizing scenario: Jak uvádí Bailey, ECMO „není navrženo jako cílová stanice, ale jako most někam“, který dává poskytovatelům dostatek času na to, aby pacientovi pomohli zotavit se nebo aby mu byla provedena transplantace či implantován srdeční přístroj.

Pokud se však použije u pacientů, kteří nakonec nemohou žádný z těchto zákroků podstoupit, „ECMO se může stát ‚mostem nikam‘, který pacienta ponechá v limbu, možná dokonce při vědomí a bdělém stavu, ale bez šance na přežití mimo ,“ píše Bailey.

Například kazuistika Roberta Truoga, ředitele Centra pro bioetiku na Harvard Medical School, v časopise The Lancet popisuje případ sedmnáctiletého chlapce, který přišel na jednotku intenzivní péče bostonské dětské nemocnice v konečném stadiu respiračního selhání. Pacient již jednu transplantaci plic pro cystickou fibrózu podstoupil a potřeboval novou sadu plic, proto byl pacient napojen na ECMO jako překlenovací terapii, zatímco čekal na transplantaci, píše Bailey.

Během této doby byl pacient plně při vědomí, mohl dělat domácí úkoly, navštěvovat přátele a rodinu a psát si s přáteli. Po dvou měsících pobytu na jednotce intenzivní péče však byla pacientovi diagnostikována nevyléčitelná rakovina, takže nemohl dostat nové plíce – a lékaři se ocitli na těžkém rozcestí.

Někteří lékaři chtěli léčbu ECMO ukončit, protože transplantace již nebyla možná, zatímco jiní argumentovali tím, že pacient zřejmě žije na jednotce intenzivní péče kvalitně, píše Truog.

Nakonec lékaři a pacientova rodina přišli s alternativou: Rozhodli se nevyměňovat oxygenátor ECMO, který bylo nutné měnit každý týden nebo dva, jakmile se na něm objevily krevní sraženiny. Bez výměny přístroj v průběhu týdne postupně selhával a pacient nakonec ztratil vědomí a zemřel, uvedl Truog.

„To mu umožnilo zemřít způsobem, kdy jsme neměli pocit, že si vybíráme okamžik jeho smrti,“ řekl Truog.

Traumatický výsledek: V jiných případech lékaři zjistili, že ponechání pacienta na ECMO může způsobit trauma, jako tomu bylo v případě Philipa Ayouba. Poté, co v prosinci 2017 podstoupil třetí operaci bypassu, prodělal Ayoub sérii miniinzultů, ztratil vědomí a byl převezen do Irving Medical Center, kde byl na žádost své manželky připojen na ECMO.

Když se probral, zeptal se své manželky Karen Ayoubové: „Proč jsem tady?“ „Proč?“ zeptala se ho. Jedinou možností léčby pro Philipa Ayouba byl implantovaný přístroj, který by mu pomáhal pumpovat srdce, ale on se potýkal s tím, zda zákrok podstoupit, nebo ne – a nakonec uplynulo tolik času, že se stal nezpůsobilým, řekla Karen.

Celkově strávil Philip na jednotce intenzivní péče na ECMO dva měsíce. Během této doby se podle Karen u jejího manžela začala projevovat posttraumatická stresová porucha, noční děsy a vedlejší účinky léků. I když Karen označila tento společný čas navíc za „dar“, kdyby se situace opakovala, není si podle svých slov jistá, zda by její manžel chtěl být na ECMO. „Byl jsem to já, kdo dva měsíce ležel v posteli a byl mučen jehlami a nočními vidinami,“ řekla.

Daniela Lamasová, lékařka kritické péče v nemocnici Brigham and Women’s Hospital, řekla, že vidí jak potenciál, tak omezení ECMO.

„S každým vystupňovaným a vymakaným přístrojem přichází spousta nadějí,“ řekla. „Je opravdu těžké mírnit tuto naději s realitou, že s každou novou věcí přichází řada etických otázek a dilemat.“

ECMO je podle ní „fantastickým příkladem toho, že ‚jen proto, že můžete, neznamená, že byste měli'“ (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Váš průvodce investicemi a rozvojem programů ECMO

Nedávný vzestup v zavádění ECMO (extrakorporální membránové oxygenace) v celé zemi zvýšil zájem poskytovatelů o budování programů ECMO. ECMO však nemusí být vhodnou investicí pro každou nemocnici vzhledem k vysokým počátečním nákladům a složité populaci pacientů náročné na zdroje.

Přečtěte si náš úvodník, abyste se dozvěděli, proč využití ECMO roste, a pochopili investice do infrastruktury, personálu a koordinace péče a řízení programu a strategie doporučování, které jsou nezbytné pro úspěch programu.

Stáhněte si úvodník