Dystokie

Dystokie popisuje obtíže během porodu.

Epidemiologie

Dystokie ramene se vyskytuje u 0,58-0,70 % vaginálních porodů.

Etiologie

Můžeme si je zapamatovat jako „Síly“ (děloha), „Cestující“ (plod) a „Části“ (pánev).

• Děložní faktory: dobré kontrakce začínají na fundu a postupují dolů směrem k pánvi. Pokud je děložní činnost nekoordinovaná nebo jsou kontrakce krátké či řídké, pak bude porod obtížný a prodloužený. Primigravidní matky mohou být více ohroženy dystokií, protože mají určitý stupeň nekoordinovanosti dělohy, a proto jejich porody bývají delší. Oxytocin může zesílit a koordinovat děložní stahy.
• Faktory plodu: poloha nebo uložení (např. příčné nebo sedací), makrosomie (porodní hmotnost ≥ 4,5 kg), dystokie ramen (ta je výsledkem kombinace faktorů plodu a faktorů pánevního průchodu).
• Faktory pánevního průchodu: pánev s kulatým okrajem je pro porod velmi příznivá; některé ženy však mají dlouhý a oválný okraj. Na malý okraj pánve je třeba mít podezření, pokud se u primigravidy hlavička plodu nezapojí do pánve do 37. týdne těhotenství. Dalšími faktory, které mohou vést k disproporci hlavičky a pánve, jsou skolióza, kyfóza a křivice. Dystokie ramének je částečně důsledkem malého nebo abnormálního pánevního vchodu.

Typy dystokie

Distokie děložního hrdla

Při dystokii děložního hrdla se děložní hrdlo během porodu nedilatuje.

Nedilatace děložního hrdla může být způsobena předchozí biopsií čípku nebo kauterizací pro dysplazii děložního hrdla. Mezi další důvody selhání dilatace patří trauma. Někdy, pokud dochází k nekoordinovaným děložním kontrakcím, může být selhání dilatace děložního hrdla sekundární a to by mělo reagovat na oxytocin. Pokud i přesto dystokie pokračuje, bude nutné dítě porodit císařským řezem. Viz samostatný článek o císařském řezu.

Distokie ramene

V peripartálním období leží hlavička dítěte obvykle vlevo a poté se otáčí do okcipito-anteriorní polohy a hlavička se rodí jako první. Následně se ramena položí do předozadní polohy a poté projdou pánevním okrajem. Pokud však ramena v této poloze uvíznou, může se kojenec nadechnout, protože ústa a nos jsou mimo pochvu; hrudník se však nemůže rozpínat, protože uvízl v pánevním okraji. To rychle vede k hypoxii a smrti plodu, pokud není rychle vyproštěn. Obvykle je to přední raménko, které naráží na mateřskou symfýzu. Méně často dopadá zadní rameno na křížový výběžek.

Řízení dystokie ramene je popsáno níže.

Rizikové faktory dystokie ramene

• Diabetes mellitus matky – 2-4 x zvýšené riziko ve srovnání s podobnou hmotností dětí matek bez diabetu.
• Makrosomie plodu, i když 48 % se vyskytuje u dětí, které váží <4 kg.
• Obezita matky – BMI >30 kg/m2.
• Indukce porodu.
• Prodloužený porod – první nebo druhá fáze nebo sekundární zástava.
• Oxytocin – používá se při indukci porodu.
• Asistovaný vaginální porod – kleštěmi nebo ventouse.
• Předchozí dystokie ramének – 10× vyšší šance ve srovnání s běžnou populací.

Důležité je poznamenat, že diabetes mellitus a makrosomie spolu také souvisejí. U matek s diabetem se běžně provádí ultrazvukové vyšetření v blízkosti termínu porodu, aby bylo možné odhadnout hmotnost plodu a předvídat tak obtíže. Spolehlivost odhadu hmotnosti plodu pomocí ultrazvuku však není vysoká: chybovost je 10 % a citlivost na makrosomii 60 %.

Management

Národní institut pro zdraví a péči (NICE) ve svých pokynech doporučuje, aby byl těhotným ženám s diabetem, které mají normálně rostoucí plod, nabídnut elektivní porod indukcí porodu nebo císařským řezem, je-li indikován, mezi 37+0 a 38+6 týdnem těhotenství.Pokud je odhadovaná hmotnost plodu vyšší než 4,5 kg, u žen s preexistujícím nebo gestačním diabetem by měla být vysvětlena rizika a přínosy elektivního císařského řezu, indukce porodu a vaginálního porodu.

Po předchozí dystokii ramene může být vhodný buď elektivní císařský řez, nebo vaginální porod. Rozhodnutí by mělo být učiněno společně matkou a jejími ošetřovateli a mělo by zohledňovat závažnost případných předchozích poranění, volbu matky a předpokládanou velikost plodu.

Při dystokii ramene

Ošetřovatelé by měli být pozorní na známky možné dystokie. Zejména by měli sledovat:

• Potíže s porodem obličeje.
• Hlavička zůstává pevně přiložena k vulvě nebo se vtahuje (příznak želví šíje).
• Nedochází k restituci hlavičky.
• Nedostupnost ramen.

Viz také pokyny Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) pro dystokii ramen.

• Pomoc. Kromě staršího porodníka a starší porodní asistentky by měl být přivolán anesteziolog a pediatr.
• Přerušte tlačení matky. To může zhoršit impakci ramen a zvýšit riziko poranění brachiálního plexu.
• Mělo by se zabránit trakci hlavičky plodu směrem dolů.
• McRobertsův manévr – pacientka hyperflexuje a abdukuje boky tak, aby byly proti břichu. Tím se zploští lumbosakrální úhel a zvětší se předozadní průměr pánve. Rodičky při porodu nemusí mít dostatek energie, aby tento úkon provedly samy, a mohou potřebovat asistenci dalších osob na pokoji – což se obvykle děje. Posterolaterální tlak se aplikuje suprapubicky s axiální trakcí na hlavičku plodu. Jedná se o nejúčinnější a nejméně invazivní postup, který by měl být proveden jako první (úspěšnost je až 90 %).
• Pokud tento postup selže, může být nutná epiziotomie, která porodníkovi usnadní vyzkoušení manévrů druhé linie:
• Rubinův manévr – tlak na zadní rameno plodu, čímž se vytvoří větší prostor umožňující porod předního ramene.
• Woodsův šroubovací manévr – otočení předního ramene do zadní polohy.
• Podání zadního raménka.
• Měl by být použit extra manévr, který má největší šanci na úspěch; s následnou morbiditou není spojen jednotlivý provedený manévr, ale závažnost dystokie a obtížnost porodu.
• Vždy by však měla být zvážena potřeba císařského řezu a neměla by být odkládána.

NB: tlak na fundus by neměl být aplikován. Je spojen s vysokou mírou neonatálních komplikací a může mít za následek rupturu dělohy.

Pravidelně (alespoň jednou ročně) by mělo být prováděno školení oddělení v oblasti zvládání dystokie ramene a její zvládání by mělo být kontrolováno. Bylo prokázáno, že praktická a simulační cvičení zlepšují výsledky porodu matky a novorozence. dokumentace o vedení by měla být přesná a komplexní, zejména o tom, které rameno bylo přední, a o intervalu mezi porodem hlavičky a těla. Příklad strukturovaného proformy vypracovala RCOG.

Komplikace

Fetální

• Poranění brachiálního plexu se vyskytuje u 2,3-16 % dystokií ramene. 90 % odezní bez zanechání trvalého postižení. Větší závažnost poranění je spojena s větší porodní hmotností. poranění brachiálního plexu je nejčastější příčinou soudních sporů souvisejících s dystokií ramene ve Velké Británii a úřad NHS Litigation Authority uvedl, že 46 % z nich bylo spojeno s nestandardní péčí.
• Perinatální morbidita a mortalita v důsledku hypoxie a acidózy.
• Zlomenina pažní kosti nebo zlomenina klíční kosti.
• Pneumotorax.

Mateřské

• Poporodní krvácení se vyskytuje u 11 % tohoto typu porodu.
• K natržení perinea třetího a čtvrtého stupně dochází u 3,8 % porodů s dystokií.
• Natržení pochvy.
• Natržení děložního hrdla.
• Ruptura močového měchýře.
• Ruptura dělohy.
• Symfyzární separace.
• Vykloubení sakroiliakálního kloubu.
• Laterální neuropatie femorálního nervu.

.