Dr. Shirin Towfigh – Síťka na kýlu a proč ji odstraňujeme

Komplikace jsou u pacientů s pánevní a kýlní síťkou podobné. Nyní přední specialista na operace kýly zaznamenává nárůst žádostí o odstranění kýlní síťky. Mesh News Desk hovořil s doktorkou Shirin Towfighovou ze společnosti Beverly Hills Hernia Center.

Doktorka Towfighová se ve svém centru obecně věnuje odstraňování síťky z 13 procent své kýlní praxe. V loňském roce se toto číslo zvýšilo na 22 procent. Ještě větší procento pacientů žádá o odstranění tohoto zdravotnického prostředku.

V minulý měsíc zveřejněné studii (zde) Dr. Towfighová a její kolegové informovali o 105 odstraněných kýlních síťkách. Většina z nich se týkala mužů (58 %) a jejich průměrné skóre bolesti bylo pět bodů z deseti. Nejčastějšími důvody pro odstranění síťky v třísle a břiše byly bolest a infekce.

Dr. Towfighová otevřela v roce 2013 centrum Beverly Hills Hernia Center, kde léčí kýly a komplikace s nimi spojené. Vystudovala všeobecnou chirurgii a pro Mesh News Desk uvedla, že kýly nejsou „sexy tématem“ k diskuzi, na rozdíl od jiných specializací, jako je úrazová nebo kardiochirurgie. Výsledkem je, že přestože se jedná o jednu z nejčastěji prováděných operací, dostává se na ni málo finančních prostředků na výzkum a je jednou z nejhůře hrazených operací ve všeobecné chirurgii.

Poprvé se plastika kýly pomocí síťky stala populární v 80. letech 20. století. Zajímavé je, že od té doby se provádí také odstraňování síťky, ale stále neexistuje žádný specifický kód pro účtování odstranění síťky, uvádí pro MND. To může být sekundárně způsobeno zpožděním Americké lékařské asociace při řešení méně obvyklých zákroků.

Dr. Towfigh říká, že plastika tříselné kýly pomocí síťky byla vynalezena proto, aby se snížila bolestivost při rekonvalescenci, zlepšily se recidivy a z dříve hospitalizačního zákroku se stal zákrok ambulantní. To byl hlavní přínos Dr. Lichtensteina, který vynalezl Lichtensteinovu onlay síťku na opravu tříselné kýly.

Q: Od roku 2002 provádíte opravy kýl jako všeobecný chirurg a od roku 2008 se ve své praxi věnujete výhradně kýlám. Jaké jsou trendy v žádostech o odstranění síťky, jak jste je v průběhu let zaznamenal? Chce například více pacientů odstranit síťku?
Dr. Towfigh: „Do mé ordinace volají pacienti, kteří žádají o odstranění síťky: Někteří se domnívají, že jejich síťka byla stažena z trhu. Některým je řečeno, že jejich síťka musí být odstraněna, protože viděli reklamu na soudní spor o kýlu. Někteří se bojí, že budou mít v budoucnu problém spojený se síťkou.

„To nejsou důvody pro odstranění síťky. Velká většina pacientů si se síťkou poradí bez dlouhodobých komplikací. V USA provádíme ročně asi milion operací kýly.

„Nicméně i když má malé procento pacientů kýlu nebo komplikace související se síťkou, celkový počet pacientů se stížnostmi může být vysoký. Součástí naší role jako chirurgů je porozumět stížnostem našich pacientů a objektivně a soucitně jim vysvětlit, proč by jim operace, jako je odstranění síťky, prospěla, a také v případech, kdy k odstranění síťky není indikace.

„Stále větší část mé praxe zahrnuje odstranění síťky. Ve skutečnosti je každá čtvrtá moje operace určena k odstranění síťky. Rád se také dělím o své zkušenosti v této oblasti, abych se ujistil, že vše, co se naučím, se rozšíří mezi ostatní chirurgy. Viz prosincový článek zveřejněný zde.

„Při psaní našeho posledního článku jsem nebyl až tak překvapen, že se objem mých odstranění síťky zvýšil. Co mě překvapilo, byl rostoucí podíl pacientů, které jsem léčil a u kterých se projevila systémová reakce na kýlní síťku. V loňském roce tvořili 1/3 pacientů, které jsem ošetřil kvůli odstranění síťky. Dříve jsme tento trend nepozorovali.

„Pacienti, kteří vykazovali známky a příznaky reakce na síťku, byli spíše mladí a ženy. Nyní se zaměřujeme na hlubší výzkum této vzácné, ale zřejmě rostoucí populace pacientů, abychom se o nich dozvěděli více.“

Otázka: Protože jsem pochopil, že více než 80-90 % síťek je syntetických, je problémem polypropylen?

Dr. Towfigh: „Ne, to z mých údajů nevyplývá. Konkrétně jsme analyzovali, zda je polypropylen více zastoupen v komplikacích souvisejících se síťkami než jiné materiály síťek, jako je polyester, ePTFE a biologické materiály. Nezjistili jsme, že by mezi nimi polypropylen neúměrně vynikal.

„Rád bych věřil, že jsem otevřený tomu, co víme a nevíme o síťkách a jejich interakcích s lidským tělem. Pokud mi pacient předloží jasný příběh, který naznačuje, že příčinou jeho příznaků je síťka, a rozsáhlé vyšetření neprokázalo jinou příčinu jeho příznaků, pak mu nabídnu odstranění síťky, abych mu pomohl. Pokud příběh není jasný, spolupracuji s alergologem/imunologem a s revmatology, kteří mi mohou pomoci pacienty dále vyšetřit předtím, než podstoupí odstranění síťky.

„Nemáme specifické krevní testy, které by odhalily alergii nebo reakci na síťku. Testy, které máme, nebyly validovány pro reakce na síťku. Většinu z nich také nehradí pojišťovna. Pacient, který vyžaduje alergické nebo imunologické vyšetření, si často musí jeho provedení zaplatit z vlastní kapsy.“

Q: A co biofilmy?“

Dr. Towfigh: „Biofilmy jsou produktem bakteriálních infekcí. Diskuse o biofilmech souvisí s infekcí pletiva. Biofilm je jedním ze způsobů, jak bakterie brání například antibiotikům proniknout do jejich domény. Není to bioprodukt samotné síťky.“

Explant systému Prolene Hernia System od Rosenberga, 1,5 roku

Otázka: Lze síťku odstranit? Jaká procenta se pokazí a musí se z jakéhokoli důvodu odstranit?

„Rozhodně, síťku lze odstranit. Stejně jako u každé operace existují rizika a výhody. V případě odstranění síťky mohou existovat rizika poranění všeho, k čemu může být síťka přirostlá – například močového měchýře, nervů nebo velkých cév – v procesu odstraňování síťky. V ideálním případě odstraňujeme síťku, aniž bychom obětovali většinu tkáně.

„Odstranění kýlní síťky není běžnou operací a není indikováno u naprosté většiny pacientů. V USA ji pozoruhodně provádí jen hrstka nás chirurgů. Nemáme přesné číslo, které bychom mohli uvést ohledně potřeby odstranění síťky, protože nemáme národní databázi, která by tento problém sledovala. Předpokládám, že k odstranění síťky dochází u méně než 1 % pacientů, kteří podstoupí operaci kýly.“

Otázka: Jak dlouho trvá, než se objeví problém se síťkou, pokud vůbec?

„U operací tříselné kýly se většina problémů souvisejících se síťkou projeví během prvních týdnů až měsíců po operaci kýly. Vzácně se u pacientů mohou objevit reakce na síťku, které se projeví po třech až sedmi letech. Nemáme dobré znalosti o tom, co jsou tyto reakce. V naší studii pozorujeme reakce na cizí těleso, které se projevují jako vyrážka, bolest kloubů, otoky, chronická únava, mozková mlha, horečka, malátnost. Jedna nedávná publikace využívající údaje FDA ukázala možnou velmi mírnou souvislost mezi prsními implantáty a autoimunitními onemocněními. Totéž nebylo prokázáno u jiných implantátů, jako jsou kloubní náhrady, srdeční stenty, kardiostimulátory, aortální chlopně, cévní štěpy a podobně.

„U síťky na opravu kýly v břišní stěně se riziko infekce a střevní neprůchodnosti může projevit brzy, například prvních pár měsíců po operaci kýly, nebo se může projevit až po letech. Celkové riziko je opět nízké a závisí na typu provedené operace, rizicích spojených s pacientem (např. obezita, cukrovka, užívání nikotinu, akutní operace atd.), typu implantované síťky, místě její implantace atd.“

Q: A co přísloví – čím více síťky, tím více nepořádku?

„Je to chytlavý komentář, ale co to skutečně znamená? Většina z nás kýlních chirurgů věří, že obecně platí, že méně síťky je lepší než více síťky. Ale mluvíme o menší velikosti síťky nebo menší hustotě a hmotnosti, nebo o tom, že celkově je lepší omezit množství síťky, která se v rámci naší praxe operace kýly používá?“

„Uvedu vám několik příkladů: Physiomesh (Ethicon, Inc.) byla stažena z trhu, protože byla příliš lehká a nevydržela tlaky při větších kýlách a přemosťujících opravách prováděných laparoskopicky. To je situace, kdy méně síťky neznamená lépe. Také víme, že při použití síťky záleží na velikosti. Implantace menší než doporučené velikosti síťky bude mít s větší pravděpodobností za následek bolest a recidivu kýly. To je další příklad toho, že méně síťky je horší.

„Na druhou stranu většina síťek způsobuje zánět. Její menší množství způsobuje menší zánět, což se může projevit menší bolestí a menšími reakcemi na ni. Ale nedávná studie (zde) ukázala větší bolest u lehčí síťky . Pravděpodobně nepotřebujeme tolik síťky, kolik jí vkládáme, zejména v USA. Některé společnosti naštěstí vyrábějí síťky s celkově nižším obsahem syntetických látek. Výsledky používání těchto síťek se zdají být slibné.“

Otázka: Jaký druh síťky používáte?

„Typ síťky přizpůsobuji potřebám každého svého pacienta. Když používám síťky, mohou to být polypropylenové, polyesterové, hybridní nebo biologické materiály.“

Otázka: Lze předpovědět, kdo bude mít komplikace?

„To je otázka za milion dolarů, že? K dnešnímu dni můžeme předvídat rizika výskytu komplikací pouze na základě toho, co víme z retrospektivních studií populace a také na základě vlastních zkušeností. Tak například riziko infekce síťky u obézního pacienta s cukrovkou, který kouří, je mnohem vyšší než u opačného typu pacienta. To však neznamená, že štíhlý sportovec nemá žádné riziko nebo že obézní diabetik kuřák bude mít infekci síťky.

„Ve své praxi s pacientem poctivě diskutujeme o rizicích a přínosech operací. Snažím se diskusi co nejvíce přizpůsobit konkrétním potřebám pacienta. Například u mladých, štíhlých pacientek, zejména pokud mají v osobní anamnéze lupus nebo fibromyalgii, s větší pravděpodobností doporučím tkáňovou operaci tříselné kýly. Pro toto doporučení nemám vědecké důkazy 1. úrovně. Většina takových pacientů si pravděpodobně vystačí se standardní plastikou pomocí síťky.

„Doufám, že s větší pozorností věnovanou rizikům spojeným se síťkou budeme mít více údajů, které podpoří chirurgická doporučení. Do té doby budeme s kolegy pokračovat ve studiu této problematiky v naději, že získáme a budeme sdílet naše poznatky s cílem pomoci pacientům.“

Q: Takže budete provádět opravu bez použití síťky?

„Rozhodně. U tříselné i břišní kýly existuje pro mnoho pacientů možnost bez síťky. U tříselné kýly mohou moji pacienti využít Shouldiceovu, Bassiniho, Marcyho, McVayovu, Nyhusovu a další typy tkáňových oprav.

„Učím také své rezidenty a kolegy, jak provádět kvalitní tkáňové opravy, aby je mohli zařadit i do své budoucí praxe.“

Otázka: Jak je na tom kýlní síťka ve srovnání s pánevní síťkou?“

„Kýlní síťku používáme mnohem déle než pánevní síťku. Nezaznamenali jsme stejný výskyt nebo míru komplikací, které byly hlášeny u pánevní síťky. Oblast a typ struktur, proti kterým umisťujeme kýlní síťku, se velmi liší od pánevní síťky. Jako všeobecnému chirurgovi se mi zdá, že umístění síťky v blízkosti pohyblivých struktur v pánvi může být problematičtější. Také technika je často transvaginální, což znamená, že není dokonale sterilní. Téměř všechny opravy kýly pomocí síťky se provádějí ve sterilním prostředí.

„Podle toho, co jsem pochopil, mohlo dojít k nedostatečnému proškolení gynekologů k provádění mnoha operací spojených se síťkou v pánvi, konkrétně těch pro močovou inkontinenci. Přitom existují velmi nadaní a talentovaní gynekologové a urologové, kteří jsou vyškoleni k léčbě onemocnění pánevního dna a odvádějí skvělou práci s vynikajícími výsledky, a to i při použití síťky. Tito vyškolení odborníci nemají zdaleka takové množství komplikací, jaké mohou mít méně vyškolení všeobecní gynekologové. Důsledkem je, že kvůli komplikacím spojeným s pánevními síťkami nejsou vyškolení chirurgové schopni nabízet zákroky založené na síťkách, které mohou pomoci jejich pacientům, protože tolik pacientů bylo zraněno.“

Q: V databázi MAUDE (FDA) vidíme sepsi a úmrtí spojená s kýlní síťkou. Dáváme si to nějak do souvislosti?

„Jako u každé operace jsou sepse a úmrtí potenciálními komplikacemi. Databáze MAUDE nemůže jednoznačně posoudit, zda je úmrtí nebo sepse primárně způsobena související operací založenou na síťce. Obvykle to není samotná síťka, která způsobuje sepsi.“

Stejně jako u každého implantátu může dojít k infekci síťky, pokud ji osídlí bakterie. K tomu může dojít v důsledku problémů nesouvisejících s opravou kýly, jako je absces zubu, záchvat divertikulitidy nebo kolonoskopie. Častěji se síťka infikuje jako komplikace samotné operace opravy kýly pomocí síťky. Příkladem může být infekce rány nebo poranění střeva. Někdy se jedná o infekce, kterým lze předcházet, často však infekci zabránit nelze. Zemřít na sepsi způsobenou výhradně infekcí síťky je velmi vzácné, protože kombinace antibiotik a odstranění síťky může tento problém vyléčit. V naší publikované studii jsme například nezaznamenali žádné úmrtí v důsledku odstranění síťky.“

Otázka: Měla by síťka projít před uvedením na trh schválením, které zahrnuje klinické studie, než bude uvedena na trh?

„Líbí se mi myšlenka kategorizovat kýlní síťku jako zařízení s vyšším rizikem, které vyžaduje klinické zkoušky před uvedením nové síťky na trh a také vyžaduje dohled nad pacienty, kterým byla síťka implantována, po jejím uvedení na trh.

„Samozřejmě, že bezprostředním důsledkem bude vyšší cena implantace síťky, která se přenese na spotřebitele. Již nyní patří operace kýly mezi operace s nejnižší úhradou nejen pro chirurga, ale i pro nemocnici nebo chirurgické zařízení. Přitom pojišťovny nemění výši úhrady, pokud se chirurg rozhodne použít levnější nebo dražší síťový implantát. Medicare a soukromé pojišťovny platí každému zařízení stanovenou cenu za operaci tříselné kýly.

Takže může nastat situace, že zařízení dostane zaplaceno 1500 dolarů za otevřenou operaci tříselné kýly. To musí pokrýt náklady na chirurgické nástroje, stehy, roušky, rukavice, režijní náklady zařízení, čas chirurgického technika a zdravotních sester, jakož i na síťový implantát. Pokud nyní síťka stojí více, řekněme v rozmezí 700-3 000 dolarů, pak provedení operace tříselné kýly nebude ekonomicky proveditelné.“

.