Dotaz z praxe: Otázka z učebnice: Diabetes – vynechávání jídel a dávek

A. Tento pacient je dobrým příkladem toho, jak může skutečný život ovlivnit dodržování léčby. Dvěma hlavními otázkami, které by měl lékárník v této situaci řešit, jsou možnosti medikace a stravovací návyky, ale mohl by také zvážit podpůrné rady, pokud jde o starosti tohoto pacienta v zaměstnání.

Medikace

Metformin má rozsáhlou důkazní základnu pro snížení morbidity i mortality a je právem terapií první volby v léčbě diabetu 2. typu. Doporučuje jej nejen National Institute for Health and Care Excellence, ale také American Diabetes Association a European Association for the Study of Diabetes.1,2 Metformin snižuje hladinu glukózy v plazmě prostřednictvím čtyř mechanismů. Je to:

• Snižuje jaterní produkci glukózy
• Zvyšuje citlivost k inzulinu v kosterním svalstvu
• Zlepšuje periferní příjem a využití glukózy
• Zpomaluje vstřebávání glukózy v gastrointestinálním traktu

Důležité, metformin nestimuluje sekreci inzulinu3 , takže i když existuje malé riziko hypoglykémie, pokud je užíván bez jídla, je ve srovnání s jinými antidiabetiky minimální. Metformin však může zvýšit riziko hypoglykémie, pokud je užíván v kombinaci s jinými antidiabetickými léky.

Výše uvedené mechanismy znamenají, že metformin převážně zvyšuje účinnost inzulinu, a proto by měl být užíván s jídlem, kdy dochází k produkci endogenního inzulinu.

Gastrointestinální nežádoucí účinky u metforminu – zejména průjem a nevolnost – jsou všeobecně známé. K jejich minimalizaci lze pacientům doporučit, aby užívali tablety spíše po jídle než před ním, a dávka by měla být titrována pomalu, po dobu několika týdnů.

Často se tyto nežádoucí účinky nejvíce projeví v prvních několika týdnech po zahájení léčby. Pokud jsou pacienti předem upozorněni na nežádoucí účinky a informováni o vynikajících přínosech metforminu, je často pravděpodobnější, že budou pokračovat v léčbě alespoň měsíc nebo dva, aby zjistili, zda ji zvládnou.

Pro většinu lidí se používá dávkování třikrát denně, aby se maximalizovala účinnost (tj. protože jedí třikrát denně, dochází ke snížení rezistence v době, kdy je inzulín nejvíce potřeba), ale jak je vidět zde, může to být pro pacienty nepohodlné a v praxi se pravidelně setkávám s tím, že se na dávku v době oběda buď zapomíná, nebo se záměrně vynechává.

V důsledku toho se nyní metformin běžně předepisuje v dávce dvakrát denně, která se užívá se dvěma největšími denními jídly, a ne nutně se snídaní a večerním jídlem. Toto dávkování umožňuje vyšší dávky (např. 1 g bd) a větší pohodlí pro pacienta.

V souvislosti s tímto pacientem bych předepisujícímu lékaři doporučil přechod na dávkování dvakrát denně. Dávka by závisela na jeho kontrole glykémie, ale pokud je tato pod kontrolou, doporučil bych 500 mg s menším jídlem a 1 g s větším. Pokud je kontrola špatná, je zde možnost titrace až na 1 g bd.

Setkal jsem se také s tím, že pacienti užívají metformin před spaním. Jedná se o zbytečnou dávku, protože bez přítomnosti jídla dochází pouze k bazálnímu působení inzulinu. Vyplatí se zkontrolovat, kdy přesně pacienti svůj lék užívají.

Vytvoření návyku užívat metformin s jídlem může být dále přínosné, pokud je třeba pacientovi zvýšit dávku nebo přidat další antidiabetikum, např. sulfonylureu, protože to může zabránit budoucím problémům s adherencí.

Modifikované uvolňování metforminu se v praxi používá často, běžně jako dávka jednou denně. NICE jej doporučuje, ale pouze po adekvátním vyzkoušení standardního metforminu v případech, kdy gastrointestinální intolerance brání pokračování v léčbě.1 Je třeba zvážit náklady na tuto možnost; metformin MR 500 mg stojí 5,32 GBP za 56 tablet, zatímco standardní metformin 500 mg stojí 1,80 GBP za 56.4 V současné ekonomické situaci ve zdravotnictví by bylo výhodné udržet co nejvíce pacientů na standardním metforminu a pomalá titrace dávky může pomoci tohoto cíle dosáhnout.

Pokud pacient netoleruje nežádoucí účinky, bylo by vhodnější použít metformin s modifikovaným uvolňováním než přejít na jiný lék (např. sulfonylureu, inhibitor DPP4, thiazolidindion nebo inzulin) – ty by měly být obvykle vyhrazeny pro případ, kdy je třeba léčbu zvýšit, protože s sebou nesou vlastní rizika, zejména hypoglykémii.

V tomto případě, kdy je pacient v počáteční fázi léčby, by bylo lepší ho podpořit v užívání metforminu (případně v upravené dávce po rozhovoru s předepisujícím lékařem), než doporučit přechod na alternativní skupinu léků. Neznáme jeho aktuální HbA1c, a proto nevíme, jak dobrá nebo špatná je jeho dlouhodobá kontrola glykémie. Bez těchto informací by bylo preventivní a pravděpodobně neuvážené doporučovat alternativu.

Stravovací návyky

Technicky neexistuje žádný biologický důvod, proč by lidé měli jíst třikrát denně, i když kulturně je to norma. Pravidelné stravování se však u diabetu doporučuje jako způsob, jak minimalizovat výkyvy hladiny glukózy v krvi, protože bylo prokázáno, že extrémní hyper- a hypoglykémie vedou k horším dlouhodobým výsledkům.

Přehled Cochrane zjistil, že existují jen omezené důkazy pro nějakou konkrétní dietu a že největší přínos při snižování HbA1c má pravidelné cvičení.5 Pravidelné malé jídlo je také spojováno se snížením rizika obezity, i když to nebylo jednoznačně prokázáno. Studie sledující molekulární změny související s frekvencí jídla však prokázala, že konzumace jednoho velkého jídla denně oproti třem menším jídlům zvyšuje inzulinovou rezistenci a glukózovou intoleranci,6 čemuž by bylo nejlepší se u pacientů s diabetem vyhnout.

Nedávný zájem médií byl zaměřen na střídavý denní půst. Tato dieta spočívá v tom, že jeden den se jí bez omezení a druhý den se jí vysoce omezená strava (méně než 600 kalorií denně u mužů a 500 kalorií u žen).

Jedná se o způsob celkového snížení kalorií a desetitýdenní studie zjistila, že se jedná o životaschopnou možnost diety, která pomáhá obézním pacientům zhubnout a snížit riziko vzniku ischemické choroby srdeční.7 Tato dieta však nebyla zkoušena u pacientů s diabetem.

Měla by navíc důsledky pro léčbu. Mají například pacienti ve dnech půstu stále užívat léky? To je důležité zejména u pacientů, kteří užívají inzulin nebo sulfonylureu, u nichž může medikace bez jídla vést k nebezpečné hypoglykémii. Pacienti, kteří jsou udržováni výhradně na metforminu, jsou s větší pravděpodobností schopni zvládnout variabilní diety, ale neměli by k nim přistupovat bez diskuse se svým zdravotnickým týmem.

U diabetu 2. typu je často hlavním cílem snížení hmotnosti a měla by být podporována vyvážená strava s nízkým obsahem tuku a soli. NICE doporučuje dietu s vysokým obsahem vlákniny, ovoce a zeleniny s nízkým glykemickým indexem a nízkým obsahem nasycených tuků.1

Dietologové často doporučují počítání sacharidů a dietu s nízkým glykemickým indexem (GI). Počítání sacharidů se používá převážně u pacientů s diabetem 1. typu nebo u pacientů s diabetem 2. typu léčených inzulinem. U osob léčených pouze metforminem se může zdát poněkud předčasné, ale informovanost o sacharidech může pacientům pomoci lépe porozumět jejich stravě a identifikovat oblasti, které je třeba zlepšit.

Strava s nízkým GI je také rozumným doporučením, ale pacienti musí pochopit, že spoléhání se na tento ukazatel má svá omezení a že nemusí nutně znamenat, že daná potravina je zdravá. Například přítomnost tuku snižuje hodnoty GI, takže sáček chipsů může mít nižší hodnotu GI než vařené brambory.

Pacienti, kteří chtějí tuto dietu dodržovat, by měli být také poučeni o důležitosti dodržování nízkotučné stravy (lidé s diabetem špatně metabolizují tuky a mají zvýšené kardiovaskulární riziko) a o tom, že je třeba zajistit vyváženost sacharidů, tuků a bílkovin.

Zachování zdravé a vyvážené stravy je pro pacienty klíčovým doporučením, je však třeba zaujmout pragmatický přístup. I když můžeme chtít, aby pacienti dodržovali dietní doporučení, není to vždy možné a těm, kteří pracují na směny nebo mají nepravidelný jídelní režim, bychom měli poradit, aby užívali metformin při jídle, bez ohledu na dobu tohoto jídla.

Mějte na paměti, že svačiny mohou způsobit problémy, zejména pokud jsou zvoleny svačiny s vysokým obsahem tuků nebo cukrů. Mohlo by být užitečné prozkoumat s pacienty důvody vynechání jídla. Například pokud má náš pacient tendenci dělat několik přestávek na svačinu, mohl by si místo toho udělat jednu delší přestávku. Nebo pokud svačí, protože je pro něj jednodušší vzít si sušenku než si udělat sendvič, mohl by mu pomoci rozhovor o výběru potravin a jejich načasování.

Diabetes UK nabízí vyvážený pohled na řadu otázek týkajících se stravování, včetně otázek týkajících se stravování s nízkým glykemickým indexem a půstu při ramadánu. Tomuto pacientovi by se mohlo doporučit, aby si dal dobře vyvážené jídlo (a užil metformin) těsně před začátkem směny a další po jejím skončení.

Problémy v zaměstnání

Obavy pacientů z toho, že jejich diabetes ovlivní jejich postavení v zaměstnání, by měly být brány vážně. V tomto případě již ovlivňují léčbu tohoto pacienta, kvůli níž vynechává jídlo a léky, a potenciální problémy by se mohly zhoršit, pokud by se jeho léčba změnila.

Zákon o rovnosti z roku 2010 sdružuje a rozšiřuje stávající antidiskriminační legislativu a lékárníci by o něm měli vědět. Součástí účelu tohoto zákona je zabránit diskriminaci z důvodu zdravotního postižení nebo v důsledku zdravotního postižení, včetně diskriminace ze strany zaměstnavatelů.

Ačkoli většina lidí nepovažuje diabetes za zdravotní postižení, pracovníci s diabetem budou chráněni podle tohoto zákona, který definuje zdravotní postižení jako tělesné nebo duševní postižení, které má podstatný a dlouhodobý nepříznivý vliv na schopnost osoby vykonávat běžné každodenní činnosti.

Je však důležité si uvědomit, že schopnost pacienta vykonávat svou práci mohou ovlivnit i jiné faktory. Hypoglykémie na pracovišti představuje závažný problém, a to jak z hlediska zdraví pacientů, tak i jejich kolegů, zejména pokud se jedná o činnosti, jako je řízení nebo obsluha těžkých strojů. V ideálním případě by pacienti měli svůj diabetes konzultovat se svým zaměstnavatelem, pracovně-lékařským oddělením nebo personálním oddělením. Někteří zaměstnavatelé nemusí být pojištěni, pokud zaměstnanec svůj stav neoznámil, a proto mají zájem, aby jim byl sdělen při nejbližší příležitosti.

Tento pacient by měl být povzbuzen, aby o svém stavu hovořil, přičemž by měl být ujištěn, že by to nemělo mít vliv na jeho zaměstnatelnost – může to znamenat, že se mu bude lépe zvládat jeho stav, protože jeho zaměstnavatel se může snažit zajistit mu dostatek času na jídlo místo svačin.

Případně by měly být projednány pacientovy obavy ze stigmatizace. Ačkoli pacienti nemusí o svém stavu říkat svým kolegům, může se ukázat, že jsou pro ně zdrojem podpory a povzbuzení. Možná by stálo za to doporučit pacientům, aby se připojili k místní podpůrné skupině nebo si přečetli leták Diabetes UK „Zaměstnání a diabetes“, který nabízí rozumné rady.

Shrňte

Zde je řada úvah, které je třeba si odnést. Pro tohoto pacienta by to byly tři hlavní body:

• Užívejte metformin pouze s jídlem.
• Snažte se dodržovat vyváženou stravu a jezte co nejpravidelněji, vyhýbejte se svačinám s vysokým obsahem cukrů a tuků.
• Poraďte se s někým, komu v práci důvěřujete, abyste získali podporu.

.