Dospívající muž přichází s bolestí hlavy, žaludeční nevolností, vyrážkou

Problém:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste dostávali e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu budete dostávat e-mailové zprávy.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Je čas návratu do školy a vy pokrýváte dětskou pohotovost, když se dostaví 18letý muž se známým příběhem. Nedávno nastoupil na vysokou školu na hokejové stipendium a dařilo se mu dobře až do doby před několika dny, kdy se u něj objevilo něco, co považoval za chřipku. Malá bolest hlavy a podrážděný žaludek nebyly důvodem k tomu, aby zmeškal včerejší velký zápas proti soupeřům z konference. Ať se však snažil sebevíc napumpovat, měl pocit, že se na ledě táhne celou noc. Aby toho nebylo málo, ztuhla mu celá horní část zad a krku a bolela ho hlava, které se prostě nemohl zbavit.

Andrew Krakowski, MD

Pacient strávil větší část dne ve svém pokoji na koleji a zhruba každou půlhodinu odbíhal na záchod zvracet. Uvádí, že je trochu malátný, ale usoudil, že má jen kocovinu ze včerejšího večírku. Nakonec se do nemocnice dopravil sám poté, co si všiml, že ho ze světel v pokoji na koleji doslova bolí oči.

Na základě této anamnézy jste zúžili diagnózu a fyzikální vyšetření potvrzuje vaše klinické podezření. Okamžitě umístíte pacienta do karantény a nasadíte mu léky, které mu nakonec zachrání život.

Který popis vyrážky jste s největší pravděpodobností zaznamenali do lékařské dokumentace, který se nejlépe shoduje s danými klinickými příznaky pacienta?

A.erupce sestávající ze slabých růžovočervených makul, které se rychle vyvinou v jemné slzovité puchýřky na erytematózním podkladě; puchýřky se rychle stávají pustulózními, umbilizovanými a poté krustovitými.

B. Malé (4 mm až 8 mm), rychle ulcerující vezikuly obklopené redareolou na bukální sliznici, jazyku, měkkém patře a dásni. Tento enantém jedoprovázen červenými papulami na dlaních a chodidlech, které rychle přecházejí v šedé, 3 mm až 7 mm velké vezikuly obklopené červenou aureolou na rukou a nohou.

C. Neblednoucí, 1 až 3 mm velké, hranatě tvarované, růžovočervené makuly apapuly s mírně vyvýšenými, červenými okraji a mírně vpadlými středy. Pupuly se nacházejí především na trupu a dolních končetinách; ekchymóza,bulky a nekrózy nejsou pozorovány.

D.Poněkud svědivé, symetrické, monomorfní, ploché, růžovohnědépapuly nebo papulovezikuly o průměru 1 mm až 10 mm, postihující obličej,hýždě, předloktí a extenzory nohou s relativním ušetřením trupu.

Odpověď A nejvíce odpovídá virové infekci herpes simplex. Odpověď B představuje klasický popis onemocnění ruka-noha-ústa, zatímco odpověď D popisuje vyrážku přiGianottiho-Crostiho syndromu. Správná odpověď je tedy C, protože pacient trpěl akutní infekcí způsobenou Neisseria meningitidis, anaerobním gramnegativním diplokokem.

Diferenciální diagnostika akutní meningokokemie je rozsáhlá; je třeba zvážit jinébakteriální septikémie, skvrnitou horečku Skalistých hor, syndrom toxického šoku,purpura fulminans, gonokokemii, Henoch-Schonleinovu purpuru, leptospirózu aenterovirové infekce.

Myšlení mimo učebnici

Infekce N. meningitidis obvykle vede k asymptomatickému stavu nosičství, který poskytuje celoživotní imunitu specifické podskupině nosičů. mohou se vyskytnout i příznaky horních cest dýchacích a bakteriémie bez sepse. Pokud dojde k akutní meningokokemii (charakterizované horečkou, zimnicí, hypotenzí a meningitidou), může se až u dvou třetin pacientů vyvinout kožní erupce, která se charakteristicky skládá z petechiální erupce zahrnující trup a dolní končetiny. Petechie jsou obvykle malé, hvězdicovité a kovově šedé s vyvýšeným okrajem a mírně prohloubeným vezikulárním nebo pustulózním středem. Mohou být postiženy slizniční povrchy, včetně palpebrálních a bulbárníchkonjunktivů, a dlaně, chodidla a hlava jsou relativně ušetřeny.

Při fulminantních meningokokových infekcích může vyrážka progredovat doechymózy, bulózních hemoragických lézí a ischemické nekrózy s odlupováním a případnou tvorbou escharu. Potenciální komplikací je autoamputace související s digitální ischemickounekrózou. Konzumpční koagulopatie, která se v této situaci vyskytuje, předznamenává špatnou prognózu.

Někteří pacienti mohou mít jako jediný kožní nález přechodnou, blednoucí,morbilliformní erupci. Diagnóza meningokokemie by proto neměla být vyloučena pouze na základě absence učebnicové vyrážky.

Podobně, protože čas je zásadní, léčba by se neměla odkládat. Kultivace N. meningitidis z krve, kůže a mozkomíšního moku potvrzují diagnózu, i když tyto testy mohou mít nízkou citlivostpo podání antibiotik. Bioptické vzorky od pacientů s akutníeningokokemií vykazují leukocytoklastickou vaskulitidu a trombózu a organismy z kožních lézí lze zobrazit pomocí Gramsova barvení. Pokud je k dispozici, může k potvrzení diagnózy pomoci polymerázová řetězová reakce v reálném čase vzorků kožní tkáně.

Pacienti s nejvyšším rizikem

Pro tento případ má zvláštní význam zpráva CDC, podle které jsou vysokoškolští studenti-nováčci, zejména ti, kteří žijí na kolejích, vystaveni mírně zvýšenému riziku meningokokového onemocnění ve srovnání s ostatními lidmi stejného věku.

V současné době jsou ve Spojených státech licencovány dva typy vakcín, které chrání před meningokokovým onemocněním: původní meningokokovápolysacharidová vakcína neboli MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur) a novějšíkvadrivalentní meningokoková konjugovaná vakcína neboli MCV4 (Menactra,Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Obě chrání proti podtypům A, C, Y a W-135 meningokoka.

ACIP doporučuje, aby nastupující a stávající studenti prvních ročníků vysokých škol (a jejich rodiče), kteří plánují nebo již bydlí na kolejích a internátech, byli informováni o rizicích meningokokového onemocnění a o výhodách očkování. Studenti prvních ročníků vysokých škol, kteří chtějí snížit riziko meningokokového onemocnění, by se měli nechat očkovat. Stejně tak, protože je vakcína bezpečná a účinná, může být poskytnuta i studentům prvního ročníku, kteří chtějí snížit riziko meningokokového onemocnění.

Většina států naštěstí přijala právní předpisy, které vyžadují, aby vysoké školy poskytovaly informace o rizicích meningokokového onemocnění nastupujícím studentům a/nebo studentům pobývajícím na kolejích. Některé státy nyní nařizují očkování pro určité studenty, pokud není poskytnuta výjimka z očkování.

Další informace naleznete na:www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, absolvoval stáž v pediatrii na JohnsHopkins Medical Institute a stáž v dermatologii na University ofCalifornia v San Diegu. V současné době je odborníkem na dětskou dermatologii vRady Childrens Hospital v San Diegu. Na kanálu Outdoor Channel ho můžete sledovat jako moderátora pořadu boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Zveřejnění: Dr. Krakowskireportuje žádné relevantní finanční informace.

Sledujte PediatricSuperSite.com na Twitteru.

.