Co je GRADE?

GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) je transparentní rámec pro tvorbu a prezentaci souhrnů důkazů a poskytuje systematický přístup k vytváření doporučení pro klinickou praxi. Jedná se o nejrozšířenější nástroj pro třídění kvality důkazů a pro tvorbu doporučení, přičemž systém GRADE oficiálně schválilo více než 100 organizací po celém světě.

Jak to funguje?

Nejprve autoři rozhodnou, jaká je klinická otázka, včetně populace, které se otázka týká, dvou nebo více alternativ a výsledků, které jsou pro ty, kdo stojí před rozhodnutím, nejdůležitější. Studie – v ideálním případě systematický přehled – poskytuje nejlepší odhad velikosti účinku pro každý výsledek, a to v absolutním vyjádření (např. rozdíl v riziku).

Autoři pak hodnotí kvalitu důkazů, kterou je nejlépe aplikovat na každý výsledek, protože kvalita důkazů se u jednotlivých výsledků často liší. Celkové hodnocení kvality GRADE lze aplikovat na soubor důkazů napříč výsledky, obvykle tak, že se vezme nejnižší kvalita důkazů ze všech výsledků, které jsou rozhodující pro rozhodování.

GRADE má čtyři úrovně důkazů – známé také jako jistota důkazů nebo kvalita důkazů: velmi nízká, nízká, střední a vysoká (tabulka 1). Důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií začínají na vysoké kvalitě a důkazy, které zahrnují pozorovací údaje, začínají z důvodu reziduální konfidence na nízké kvalitě. Jistota v důkazech se zvyšuje nebo snižuje z několika důvodů, které jsou podrobněji popsány níže.

Rozhodování je subjektivní

Rozhodování nelze provádět mechanicky – v každém rozhodnutí je nutně značná míra subjektivity. Dvě osoby hodnotící stejný soubor důkazů mohou oprávněně dojít k rozdílným závěrům o jeho jistotě. Co však systém GRADE poskytuje, je reprodukovatelný a transparentní rámec pro klasifikaci jistoty důkazů.

Co činí důkazy méně jistými?

Pro každé z rizik zkreslení, nepřesnosti, nekonzistence, nepřímosti a publikačního zkreslení mají autoři možnost snížit úroveň jistoty o jeden nebo dva stupně (např. z vysoké na střední).

Domény systému GRADE pro hodnocení směrem dolů

1. Úroveň jistoty důkazů. Riziko zkreslení

Zkreslení nastává, když výsledky studie nereprezentují pravdu z důvodu inherentních omezení v designu nebo provedení studie. V praxi je obtížné zjistit, do jaké míry potenciální zkreslení ovlivňuje výsledky, a proto je jistota odhadovaného účinku nižší, pokud by studie informující o odhadovaném účinku mohly být zkreslené.

K hodnocení rizika zkreslení u jednotlivých randomizovaných studií a observačních studií existuje několik nástrojů.

GRADE se používá k hodnocení souboru důkazů spíše na úrovni výsledků než na úrovni studií. Autoři proto musí posoudit, zda je riziko zkreslení v jednotlivých studiích dostatečně velké, aby byla jejich důvěra v odhadovaný účinek léčby nižší. Klíčové úvahy o riziku zkreslení a podrobný popis procesu přechodu od rizika zkreslení na úrovni studie k riziku zkreslení pro soubor důkazů jsou podrobně popsány v sérii pokynů GRADE č. 4:

2. Nepřesnost

Přístup GRADE k hodnocení nepřesnosti se zaměřuje na 95% interval spolehlivosti kolem nejlepšího odhadu absolutního účinku. Jistota je nižší, pokud je pravděpodobné, že by se klinické rozhodnutí lišilo, pokud by skutečný účinek byl na horním a dolním konci intervalu spolehlivosti. Autoři se také mohou rozhodnout snížit hodnocení nepřesnosti, pokud odhad účinku pochází pouze z jedné nebo dvou malých studií nebo pokud se jednalo o málo událostí. Podrobný popis nepřesnosti je popsán v sérii pokynů GRADE č. 6: Hodnocení kvality důkazů – nepřesnost.

3. Nekonzistence

Jistota v souboru důkazů je nejvyšší, pokud existuje několik studií, které vykazují konzistentní účinky. Při zvažování, zda by jistota měla být hodnocena dolů pro nekonzistenci, by autoři měli kontrolovat podobnost bodových odhadů a překrývání jejich intervalů spolehlivosti, jakož i statistická kritéria heterogenity (např. I2 a chí-kvadrát test). Úplná diskuse o nekonzistenci je k dispozici v sérii pokynů GRADE č. 7: hodnocení kvality důkazů – nekonzistence.

4. Nepřímost

Důkazy jsou nejjistější, pokud studie přímo porovnávají intervence, které jsou předmětem zájmu, v populaci, která je předmětem zájmu, a uvádějí výsledek (výsledky) rozhodující pro rozhodování. Jistota může být hodnocena hůře, pokud se studovaní pacienti liší od těch, pro které platí doporučení. Nepřímost může nastat také tehdy, když se studované intervence liší od skutečných výsledků (například studie nového chirurgického postupu ve vysoce specializovaném centru se pouze nepřímo vztahuje na centra s menšími zkušenostmi). K nepřímosti dochází také tehdy, když je studovaný výsledek náhradou za jiný výsledek – obvykle takový, který je pro pacienty důležitější. Úplná diskuse o nepřímosti je k dispozici v sérii pokynů GRADE č. 8: hodnocení kvality důkazů – nepřímost

5. Publikační zkreslení

Publikační zkreslení je pravděpodobně nejobtížnější z oblastí GRADE, protože vyžaduje vyvozování závěrů o chybějících důkazech. Při zjišťování publikačního zkreslení pomáhá několik statistických a vizuálních metod, přestože mají závažná omezení. Publikační zkreslení je častější u observačních údajů a v případě, že většina publikovaných studií je financována průmyslem. Úplná diskuse o publikačním zkreslení je k dispozici v sérii pokynů GRADE č. 5: hodnocení kvality důkazů – publikační zkreslení.

Co zvyšuje jistotu v důkazy?

Za vzácných okolností lze jistotu v důkazy hodnotit nahoru (viz tabulka 2). Zaprvé, když existuje velmi velký rozsah účinku, můžeme si být jistější, že existuje alespoň malý účinek. Za druhé, když existuje jasný gradient mezi dávkou a účinkem. Zatřetí, když je pravděpodobné, že reziduální zmatení velikost účinku spíše snižuje, než zvyšuje (v situacích s účinkem). Úplnější diskuse o důvodech pro zvýšení důvěryhodnosti je k dispozici v sérii pokynů GRADE #9: Rating up the quality of evidence (Hodnocení kvality důkazů)

Přechod od kvality důkazů k doporučením

V GRADE, mohou být doporučení silná nebo slabá, ve prospěch nebo proti intervenci. Silná doporučení naznačují, že by se pro danou intervenci rozhodli všichni nebo téměř všichni. Slabá doporučení naznačují, že pravděpodobně existuje významná odchylka v rozhodnutí, které by informované osoby pravděpodobně učinily. Silná doporučení jsou akční: slabé doporučení naznačuje, že zapojení do procesu sdíleného rozhodování je nezbytné, zatímco silné doporučení naznačuje, že obvykle není nutné předkládat obě možnosti.

Doporučení jsou spíše slabá než silná, pokud je jistota v důkazech nízká, pokud existuje těsná rovnováha mezi žádoucími a nežádoucími důsledky, pokud existují značné rozdíly nebo nejistota v hodnotách a preferencích pacientů a pokud intervence vyžadují značné zdroje. Úplná diskuse je k dispozici v seriálu BMJ o rámci GRADE Evidence to Decision a v původním seriálu.

Autoři: Reed Siemieniuk a Gordon Guyatt

1. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. Co je to „kvalita důkazů“ a proč je pro lékaře důležitá? BMJ (Clinical research ed). 2008;336(7651):995-8.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ (Clinical research ed). 2008;336(7650):924-6.
3. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables (Úvod – profily důkazů a tabulky shrnutí výsledků). Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):383-94.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Formulování otázky a rozhodování o důležitých výsledcích. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):395-400.
5. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Hodnocení kvality důkazů. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):401-6.
6. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 11. Vytváření celkového hodnocení důvěryhodnosti odhadů účinků pro jeden výsledek a pro všechny výsledky. Journal of clinical epidemiology. 2013;66(2):151-7.
7. Mustafa RA, Santesso N, Brozek J, Akl EA, Walter SD, Norman G, et al. The GRADE approach is reproducible in assessing the quality of evidence of quantitative evidence syntheses. Journal of clinical epidemiology. 2013;66(7):736-42; quiz 42.e1-5.
8. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 4. Hodnocení kvality důkazů – omezení studie (riziko zkreslení). Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):407-15.
9. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomized trials. BMJ (Clinical research ed). 2011;343:d5928.
10. Wells G, Shea B, O’connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Ottawa: Ottawa Hospital Research Institute; 2011. oxford. asp; 2011.
11. Sterne JA, Hernan MA, Reeves BC, Savovic J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ (Clinical research ed). 2016;355:i4919.
12. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. 6. GRADE guidelines. Hodnocení kvality důkazů-nepřesnost. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1283-93.
13. Walsh M, Srinathan SK, McAuley DF, Mrkobrada M, Levine O, Ribic C, et al. The statistical significance of randomized controlled trial results is often fragile: a case for a Fragility Index. Journal of clinical epidemiology. 2014;67(6):622-8.
14. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 7. Hodnocení kvality důkazů – nekonzistence. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1294-302.
15. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 8. Hodnocení kvality důkazů – nepřímost. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1303-10.
16. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 5. Hodnocení kvality důkazů – publikační zkreslení. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1277-82.
17. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 9. Hodnocení kvality důkazů. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1311-6.
18. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Úvod. BMJ (Clinical research ed). 2016;353:i2016.
19. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Pokyny pro klinickou praxi. BMJ (Clinical research ed). 2016;353:i2089.
20. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ (Clinical research ed). 2008;336(7652):1049-51.