Clostridium difficile “ Grampozitivní bakterie “ Profilový slovník patogenů

Clostridium difficile

Clostridium difficile je grampozitivní anaerobní bakterie produkující toxiny, patřící do čeledi Clostridiaceae z rodu Clostridiales. Ačkoli je C. difficile striktně intolerantní vůči kyslíku, je schopna za nepříznivých podmínek produkovat aerotolerantníendospory, které jsou schopny perzistovatv otevřeném prostředí po několik let. C. difficile je komenzalistický druh, který se obvykle vyskytuje ve fekální flóře poměrně malé části dětské populace, přičemž počet nosičů klesá s věkem dětí (Kelly a LaMont, 1998). Pokud se vyskytuje v malém množství, zůstává tento organismus nepatogenní. Když se mu však podaří kolonizovat a získat větší populace, stává se jeho patogenita hlavní příčinou různých infekcí tlustého
střeva.

Obrázek 1. Tento mikrofotografický snímek zobrazuje bakterie Clostridium difficile z kultivace vzorku stolice.

Infekce C. difficile vzniká oportunním způsobem; normální střevní mikroflóra se připisuje obraně organismu proti patogennídomácím, a tak k masové kolonizaci C. difficile obvykle dochází uosob, kde byla typická střevní flóra narušena v důsledku užívání antibiotik, u osob, které jsou imunosuprimované (pacienti s AIDS nebo rakovinou), nebo u osob užívajících tzv. čisticí prostředky střev.

Vlastní patogenita C. difficile spočívá ve schopnosti produkovat toxin. Tento patogen produkuje zejména dva silné cytotoxiny, a to toxin A a toxin B, které v konečném důsledku vedou k infekci a onemocnění spojenému s C. difficile (Mylonakis et al., 2001).

Toxiny A a toxin B jsou glukosyltransferázy, které se zaměřují na enzmy z rodiny GTPáz Rho a inaktivují je. Toxin A vyvolává depolymerizaci aktinu mechanismem, který koreluje s poklesem ADP-ribosylace nízkomolekulárních GTP-vázaných proteinů Rho. Byl popsán i další toxin, binární toxin, ale jeho úloha v onemocnění není dosud zcela objasněna. To nakonec vede k poškození složek epitelových buněk a nevyhnutelně k jejich smrti. Oba toxiny navíc vyvolávají silnou buněčnou zánětlivou reakci a hromadné uvolňování cytokinů a také aktivují střevní nervový systém a přitahují na místo neutrofily (Jefferson et al., 1999). Celkovýmvýsledkem produkce toxinu A a toxinu B je poškození sliznice tlustého střeva a zánět.

C. difficile se přenáší z člověka na člověka fekálně-orální cestou. Vzhledem k tomu, že organismus tvoří spory odolné vůči teplu, může zůstat v nemocničním nebo ošetřovatelském prostředí po dlouhou dobu. Lze jej vykultivovat téměř z jakéhokoli povrchu v nemocnici. Jakmile jsou spory pozřeny, procházejí žaludkem bez úhony díky své odolnosti vůči kyselinám. Po vystavení žlučovým kyselinám vyklíčí v tlustém střevě ve vegetativní buňky a množí se.

Infekce způsobená C. difficile se obvykle omezuje na dolní
břišní oblasti gastrointestinálního traktu; klinické projevy infekce způsobené C. difficile se liší podle závažnosti, od průjmu až po akutní zánět tlustého střeva vedoucí ke smrti. Pseudomembranózní kolitida (PMC) je jediným onemocněním, které je nejčastěji spojováno s C.difficile, protože bylo přímo spojeno s tím, že je téměř ve všech případech způsobeno něčím jiným než C.difficile. PMC jecharakterizována jako progrese průjmu, při níž dochází k těžkému zánětu sliznice tlustého střeva. Spolu s příznaky, jako je průjem, horečka, distenze a bolest břicha, dochází k tvorbě pseudomembrán. Tato pseudomembrána se skládá z různých buněčných složek, včetně fibrinu, hlenu, zbytků odumřelých buněk a leukocytů. Pseudomembrány se objevují v různých oblastech stěn tlustého střeva a ve fatálních případech tvoří plášť přes celou sliznici tlustého střeva (Mylonakis et al., 2001).

Pseudomembranózní kolitida způsobená C. difficile se léčí specifickými antibiotiky, jako je vankomycin nebo metronidazol. V zájmu omezení komplikací lékaři často zahajují léčbu na základě klinického obrazu dříve, než jsou k dispozici definitivní výsledky. Znalost místní epidemiologie střevní flóry konkrétního zařízení může být vodítkem pro léčbu. Kromě toho je pro udržení tekutin během trvání průjmu užitečná perorální rehydratační terapie. Zajímavé je, že některé dezinfekční prostředky běžně používané v nemocnicích mohou být proti sporám C. difficile neúčinné a ve skutečnosti mohou tvorbu spor podporovat. Nicméně dezinfekční prostředky obsahující bělidlo jsou účinné při usmrcování organismů a měly by být neustále používány jako dezinfekční prostředek.

Laboratorní kultivace a postupy barvení podle Grama jsou považovány za příliš nespecifické pro identifikaci C. difficile v klinických situacích vzhledem k jehomorfologické podobnosti s jinými druhy klostridií, které tvoří normálnímikroflóru tlustého střeva. Typické diagnostické testy se zaměřují na přítomnost produkce toxinu A nebo toxinu B (Mylonakis et al., 2001). Test tkáňových kultur na specifičnost cytotoxicity toxinuB zůstává jedním z nejcitlivějších a nejpřesnějších testů používaných prodiagnostiku. Enzymové imunosorbentní testy (ELISA) jsou rovněž schopny identifikovat toxin A a/nebo toxin B ve stolici, které jsou rychlé, specifické a nejčastěji používané pro klinickou diagnostiku předpokládaných infekcí vyvolaných C. difficile.

Jefferson, K.K., Smith, M.F. Jr, & Bodak, D.A. (1999). Role intracelulárního vápníku a NF-kappa B v regulaci a sekreci IL-8 z lidských monocytů vyvolané toxinem A Clostridium difficile. Journal of Immunology, 163: 5183-5191.
Kelly, C.P. & LaMont, T. (1998). Clostridium difficile infection. Annual Review of Medicine, 49: 375-390.
Mylonakis, E., Ryan, E.T., & Calderwood, S.B. (2001). Clostridium difficile-Associated Diarrhea. Archives of Internal Medicine, 161: 525-533.