Clinlab Navigator

Hyperkoagulační panel

Přibližně 2 miliony lidí ve Spojených státech zemřou každý rok na arteriální nebo žilní trombózu. Účinná profylaxe a léčba žilní trombózy jsou k dispozici, ale často se nepodávají, protože vyšetření na hyperkoagulační poruchy se rutinně neprovádí a rizikové faktory nejsou plně známy. Známé získané a dědičné trombotické rizikové faktory jsou shrnuty níže.

Získané trombotické rizikové faktory

• Chirurgický zákrok nebo trauma
• Imobilizace
• Malignita
• Těhotenství
• Těhotenství
• Orální. Antikoncepce
• Estrogenní substituční terapie
• Lupus antikoagulans
• IgG antikardiolipinové protilátky
• Obezita
• Nefrotický syndrom
• Polycytemia vera
• Kouření

Vedlejší trombotické rizikové faktory

• Rezistence na aktivovaný protein C (faktor V Leiden mutace)
• Mutace protrombinu G20210A
• Hyperhomocysteinémie (může být i získaná)
• Deficit proteinu C
• Deficit proteinu S
• Deficit antitrombinu

Podle teorie „druhého zásahu“ pro iniciaci trombózy je u většiny pacientů nutná přítomnost více než jednoho rizikového faktoru, aby se trombóza projevila. Například 1 dědičný rizikový faktor plus 1 získaný rizikový faktor vede ke vzniku trombózy. Pacient s mutací faktoru V Leiden (1. zásah), který užívá perorální antikoncepci (2. zásah), kombinací těchto 2 rizikových faktorů výrazně zvyšuje riziko trombózy.

Klinický význam různých dědičných a získaných protrombotických rizikových faktorů a síla jejich interakcí jsou známy jen částečně. V některých případech není známo, zda by pacienti s dědičnou trombofilií měli být léčeni jinak než pacienti bez těchto poruch, zejména pokud jde o délku perorální antikoagulační léčby po trombotické příhodě. Obecně lze pacienty s anamnézou VTE rozdělit do tří kategorií rizika opakované trombózy.

1. Pacienti s anamnézou VTE jsou rozděleni do tří kategorií rizika opakované trombózy. Kategorie nízkého rizika:

Pacienti s jednou epizodou VTE, která se vyskytla za přítomnosti jednoho nebo více přechodných rizikových faktorů (např. operace, imobilizace, těhotenství, puerperium, perorální antikoncepce nebo hormonální substituční léčba). Tito pacienti obvykle dostávají relativně krátkodobou antikoagulační léčbu (3-6 měsíců).

2. Kategorie vysokého rizika:

• Pacienti s nejzávažnějšími formami trombofilie
  • Deficit antitrombinu
  • Antifosfolipid. protilátkami
  • Homozygotní faktor V Leiden
  • Mnohočetné trombofilní defekty
• Malignity
• Rekurentní VTE.

U těchto pacientů se obvykle doporučuje dlouhodobější antikoagulační léčba (12 měsíců až na dobu neurčitou)

3. Střední kategorie

• Pacienti s relativně mírnou trombofilií
  • Heterozygotní deficit proteinu C a proteinu S
  • Heterozygotní faktor V Leiden
  • Heterozygotní mutace protrombinového genu
• Pacienti s trombózou v místě ohrožení života (např. portální, mezenterické nebo mozkové žíly nebo masivní plicní embolie).

Vhodná délka antikoagulace pro tuto skupinu nebyla stanovena, protože údaje v literatuře týkající se rizika opakované trombózy jsou rozporuplné. V současné době probíhají studie, které mají některé z těchto otázek vyřešit. Dokud nebudou k dispozici definitivní pokyny, doporučuje se, aby bylo rozhodnutí o délce antikoagulace přizpůsobeno konkrétnímu pacientovi.

Laboratorní vyšetřování hyperkoagulačních poruch je rychle se rozvíjejícím oborem.

Indikace k laboratornímu vyšetření zahrnují:

1. Anamnézu žilní nebo arteriální trombózy s jedním nebo více z následujících znaků:

• Idiopatická / nevysvětlitelná
• Rekurentní
• Rodinná anamnéza sklonu k trombózám
• Nezvykle nízký věk
• Nezvyklé místo např.g. podklíčkové nebo mezenterické cévy
• Rezistentní na běžnou antikoagulační léčbu
• Souvisí s těhotenstvím nebo perorální antikoncepční léčbou

2.Anamnéza jedné z následujících komplikací těhotenství

• Ztráta těhotenství ve druhém trimestru
• Intrauterinní růstová restrikce
• Závažná nebo opakovaná preeklampsie

V zájmu dodržení nejběžnějších postupů objednávání našich klientů nabízíme následující panely hyperkoagulace.

Panel antifosfolipidů I zahrnuje pouze koagulační testy pro diagnostiku lupus antikoagulans. Indikace tohoto panelu zahrnují vyšetření nevysvětlitelného prodloužení APTT nebo sledování dříve diagnostikovaného nebo hraničního lupus antikoagulans. Testy zahrnují APTT, PT, směšovací studie, fosfolipidový test hexagonální fáze, čas zředěného jedu Russellovy zmije, trombinový čas, antikardiolipinové IgG a IgM protilátky a anti-beta-2-glykoprotein I IgG a IgM protilátky. Anti-beta-2-glykoproteinové protilátky jsou těsněji spojeny s klinickými příznaky antifosfolipidového syndromu než přítomnost antikardiolipinových protilátek. Tento panel je minimem požadovaným pro diagnostiku syndromu antifosfolipidových protilátek u pacientů s arteriální nebo žilní trombózou nebo komplikacemi těhotenství. Konkrétní složky panelu se liší podle získaných výsledků.

Panel pro žilní trombózu I je vhodný pro laboratorní diagnostiku nejběžnějších a dobře definovaných dědičných a získaných hyperkoagulačních poruch. Zahrnuje všechny testy z panelu Antifosfolipidy II a navíc rezistenci na aktivovaný protein C (APC), Leidenský faktor V (pokud je rezistence na APC abnormální), mutaci protrombinového genu, homocystein, funkční protein C, aktivitu proteinu S, antitrombin a aktivitu faktoru VIII.

Zvýšená hladina aktivity faktoru VIII (>150 %) je nezávislým, běžným rizikovým faktorem žilní trombózy. Je třeba mít na paměti, že faktor VIII je reaktantem akutní fáze, což omezuje užitečnost tohoto testu bezprostředně po akutní příhodě.

Získané deficity přirozeně se vyskytujících antikoagulantů, proteinu C, proteinu S a antitrombinu, jsou velmi časté u různých patologických a fyziologických stavů, jak ukazuje následující tabulka.

U hospitalizovaných pacientů s hlubokou žilní trombózou se často objednává panel testů na hyperkoagulaci, plicní embolií nebo arteriální trombózou. Hodnota těchto testů během hospitalizace je však sporná z následujících důvodů.

Akutní trombóza přechodně snižuje protein C, protein S a antitrombin. Faktor VIII a fibrinogen se často zvyšují, protože jsou reaktanty akutní fáze. Léčba heparinem může snížit hladinu antitrombinu a zhoršit interpretaci testů na sraženiny na bázi lupusových antikoagulancií a proteinů C a S, pokud je hladina heparinu nad terapeutickým rozmezím. Léčba warfarinem snižuje hladiny proteinů C a S, protože se jedná o proteiny závislé na vitaminu K. Pokud je při akutní příhodě zjištěna nízká hodnota některého z těchto proteinů, je třeba vyšetření opakovat, jakmile se pacient plně zotaví a přestane užívat antikoagulancia.

Genetické vyšetření na přítomnost faktoru V Leiden a mutací protrombinového genu není ovlivněno akutností léčby ani antikoagulancii, ale test rezistence na aktivovaný protein C, který je screeningovým testem na faktor V Leiden, je akutní trombózou snížen. Tato informace není potřebná pro okamžitý klinický management.

Optimální doba pro objednání trombofilního testu je, když je pacient asymptomatický a již neužívá antikoagulační léčbu. Obecně by mělo být testování provedeno 4 až 6 týdnů po vysazení warfarinu, přímých inhibitorů trombinu nebo fibrinolytik. Tento časový interval je také nutný k tomu, aby se proteiny reaktantů akutní fáze vrátily na výchozí hodnoty.

Během těhotenství dochází k významnému získanému poklesu hladin proteinu S (celkového i volného). Pokud došlo v nedávné době k akutní příhodě (včetně trombózy), doporučuje se odložit testování o 4 až 6 týdnů.

Všeobecně platí, že pokud je pozorován nedostatek antitrombinu, proteinu C nebo proteinu S, doporučuje se testování po určitém intervalu zopakovat, aby se potvrdil přetrvávající nedostatek. Jako hrubé vodítko lze uvést, že hladina antitrombinu u dědičného deficitu antitrombinu je obvykle < 65 % a hladina proteinu S u dědičného deficitu proteinu S je obvykle < 50 %. Jak u stanovení proteinu C, tak u stanovení celkového proteinu S se hodnoty u normálních jedinců a jedinců s genetickým deficitem značně překrývají. Nápomocné mohou být rodinné studie.

Referenční rozsahy jsou:

Potřebný vzorek jsou 4 zkumavky s modrým vrškem a 1 zkumavka s červeným vrškem krve.

.