Brachycefalie, dolichocefalie a mezocefalie: je vhodné popisovat obličej pomocí lebečních vzorů?

SPECIÁLNÍ ČLÁNEK

Brachycefalický, dolichocefalický a mezocefalický: je vhodné popisovat obličej pomocí lebečních vzorů?

Fernanda Catharino Menezes FrancoI; Telma Martins de AraujoII; Carlos Jorge VogelIII; Cátia Cardoso Abdo QuintãoIV

Profesorka ortodoncie, Bahiana School of Medicine and Public Health (EBMSP). Profesorka, specializační program v ortodoncii, Federální univerzita Bahia (UFBA). Diplomant, Brazilská rada pro ortodoncii a dentofaciální ortopedii (BBO). Magisterský titul v oboru ortodoncie, Federální univerzita Rio de Janeiro (UFRJ). Doktorand v oboru ortodoncie, Státní univerzita v Rio de Janeiru (UERJ)
IIProfesor ortodoncie na UFBA. Koordinátor Centra ortodoncie Prof. José Édimo Soares Martins, UFBA. Bývalá předsedkyně Brazilské rady pro ortodoncii a dentofaciální ortopedii
IIBývalá předsedkyně Brazilské rady pro ortodoncii a dentofaciální ortopedii
IVPhD a MSc v oboru ortodoncie, UFRJ. Docent ortodoncie, UERJ

Korespondence

ABSTRACT

Používání standardizované terminologie v lékařských vědách je nezbytné pro klinickou praxi i vědecký výzkum. Kromě toho, že usnadňuje komunikaci mezi odborníky, zvyšuje spolehlivost porovnávání studií z různých oblastí, a tím přispívá k vyšší úrovni vědeckých důkazů. V literatuře lze nalézt příklady pokusů o standardizaci terminologie v jiných oblastech věnovaných studiu kraniofaciální morfologie. Na druhou stranu lze v ortodontické literatuře nalézt řadu termínů, které činí shodu a komunikaci mezi ortodontisty a dalšími vědci ještě problematičtější. Jako příklad lze uvést používání termínů brachyfaciální, mezofaciální a dolichofaciální, které jsou součástí terminologie lebečního indexu používaného k popisu obličejových typů. Obličej. Terminologie. Classification.

RESUMO

A padronização da nomenclatura utilizada nas ciências médicas é fundamental tanto para a prática clínica quanto para a pesquisa científica. Além de facilitar a comunicação entre os profissionais, aumenta a confiabilidade da comparação entre trabalhos de diferentes áreas, favorecendo um melhor nível de evidência científica. Exemplos de esforços, em áreas também voltadas ao estudo da morfologia craniofacial, no sentido de uniformização da terminologia podem ser encontrados na literatura médica. Na druhou stranu ortodontická literatura vykazuje různorodost pojmů, která znesnadňuje shodu a komunikaci mezi ortodontisty a dalšími výzkumníky. Jako příklad můžeme uvést používání termínů brachyfaciální, mezofaciální a dolichofaciální, což je terminologie lebečního indexu používaná k popisu typu obličeje. Úvahy o původu a odlišnostech termínů používaných k popisu lidského obličejového fenotypu tak mohou být užitečné pro dosažení shody na významu, který nejlépe vystihuje kraniofaciální vzor.

Klíčová slova: Tvář. Terminologie.

ÚVOD

Posouzení typu obličeje je v mnoha ohledech zásadní pro plánování a prognózu ortodontické léčby. Morfologie obličeje souvisí s faktory, jako je objem a tvar faryngeálního vzdušného prostoru,1 anatomie žvýkacích svalů,2,3 dentoalveolární anatomie4 a typ okluze.5,6 Obličejový vzor navíc udává směr růstu kraniofaciálního komplexu7,8 a musí být zohledněn při volbě ortodontické biomechaniky.9

Termín používaný k popisu kraniofaciálního komplexu vychází z klasické antropometrie, která využívá měření prováděná na živých jedincích a lidských lebkách a také indexy, které reprezentují proporce obličeje.10,12 Nejběžnější z nich je lebeční index (který klasifikuje typy lebek jako brachycefalické, mezocefalické a dolichocefalické) a obličejový index (který klasifikuje obličej jako euryprosopický, mezoprosopický a leptoprosopický).11,13 Navzdory potřebě standardizace terminologie lze v ortodoncii stále zaznamenat širokou škálu termínů pro popis různých typů obličeje.14 Standardizace těchto termínů v různých oblastech poznání je nezbytná pro usnadnění komunikace mezi vědci a umožnění spolehlivého srovnávání různých studií.15 Vzhledem k těmto otázkám bylo cílem tohoto článku objasnit pojetí, původ a rozdíly mezi termíny, které popisují fenotyp lidského obličeje.16

CEFALICKÉ A FACIÁLNÍ INDIKACE

První klasifikace založená na morfologii lebky je připisována profesoru anatomie Andersi Retziovi (1840). Retzius popsal jako gentes dolichocephalae ty jedince, kteří měli protáhlý tvar lebky, a gentes brachycephalae ty, jejichž lebky byly krátké. Nepřiřadil však žádné číselné hodnoty, které by určovaly hranice mezi jednotlivými typy v obou skupinách, a nepoužil ani přechodný termín mesocephalae, který byl zaveden později.14 Míry, které Retzius použil – pokud je aplikoval na živé jedince -, jsou známy jako cefalický index, a pokud se týkají suchých lebek, jako lebeční index.12,13 Tyto indexy se vypočítávají stanovením poměru mezi maximální šířkou a maximální délkou hlavy (obr. 1).12,13 Koncept byl následně rozšířen o definici mezihodnot,14 které poskytují klasifikační systém a přesněji odrážejí rozmanitost zjištěnou v morfologii lidského obličeje (tab. 1).16 Jak cefalický, tak lebeční index jsou tedy míry vztahující se k tvaru lebky. Indexem používaným v antropometrii k popisu proporcí obličeje je obličejový index, který je součinem morfologické výšky obličeje, měřené od anatomických orientačních bodů Nasion (N) až Gnathion (Gn), a šířky bizygomatiky, měřené od pravého k levému Zygionu (Zyr-Zyl) (obr. 2).11,13 Sémanticky jsou termíny používané v obličejovém indexu odvozeny z řečtiny, kde slovo pro obličej zní prosopon.14 Podle tohoto klasifikačního systému se přiřazují číselné hodnoty, které stanovují euryprosopické, mezoprosopické a leptoprosopické kategorie (tab. 2).11,13

Morfologie obličeje ve fyzické antropologii

Popisem lidského těla se zabývají již od starověku. Ve starověkém Řecku se k popisu ideální lidské postavy používaly kánony založené na pravidlech poměru. Tyto kánony opět využili renesanční umělci, například Leonardo da Vinci a Albrecht Dürer.17,18 Mnohé z těchto neoklasických principů se dodnes používají v umění a medicíně.17,18,19 Fyzikální antropologie neboli antropometrie poskytuje těmto koncepcím vědecký základ s cílem vyhodnotit rozměry a proporce lidského těla.17

Teprve když byly antropometrické metody přijaty do klinické praxe za účelem kvantifikace změn kraniofaciální struktury, objevila se široká rozmanitost lidských fenotypů a specifických znaků, které odlišují jednotlivce a etnické skupiny.16,20 V různých oblastech klinické péče se standardizované antropometrické údaje staly nepostradatelnými pro přesné posouzení míry odchylky od normálu.15,16 Příklady lze najít v plastické chirurgii při léčbě vrozených nebo poúrazových deformací16,17,21 nebo v právním či soudním lékařství při identifikaci osob22 či v lékařské genetice při diagnostice dysmorfismů nebo kraniofaciálních abnormalit.15

Mezinárodní vědecká komunita se pokusila vytvořit komplexní databázi zahrnující různé populace. Lze uvést mezinárodní skupinu vědců pod vedením Leslieho Farkase,16 která sestavila měření obličeje 1470 zdravých osob ve věku od 18 do 30 let, zahrnující evropský, asijský a africký kontinent i Blízký východ. Sám Farkas, plastický chirurg žijící v Kanadě,23 věnoval velkou část své kariéry získávání antropometrických údajů o obličeji, aby mohl stanovit standardy pro bělošské jedince v USA.16,23 Je třeba zdůraznit, že nástup globalizace a vznik multikulturních společností dnes posílil význam rozlišování etnických charakteristik při výběru vzorků ve vědeckých studiích.17 Další pozoruhodný problém, zejména v lékařské genetice, se týká standardizace terminologie používané k popisu kraniofaciálních dysmorfismů nebo anomálií. V tomto smyslu je cílem sjednotit terminologii a vytvořit konsenzus ohledně definic a odchylek od standardu normality.15

V lékařské oblasti většina studií využívá nomenklaturu pro popis obličejových vzorů v souladu s antropometrií.15,17 Termín brachycefalie například popisuje jedince s hlavovým indexem větším než 81 % a lebkou zkrácenou v předozadním rozměru. Dolichocefalie naopak zahrnuje anomálie s cefalickým indexem nižším než 71 % a prodlouženou lebeční klenbou.15

FACIÁLNÍ MORFOLOGIE V ORTODONTINII

V ortodoncii se hodnocení morfologie obličeje liší od jiných lékařských oborů, a to zejména tím, že za referenční se považuje profil obličeje nebo boční pohled, nikoliv čelní pohled na obličej. Proto se ve většině klasifikačních systémů nezohledňuje šířka obličeje.14 Tento trend lze pochopit ve světle významu radiografické cefalometrie v moderní ortodoncii s převahou analýz založených na bočních cefalometrických snímcích.7 Některé termíny používané k popisu obličejového vzoru jsou následující: Dolichofaciální, mezofaciální nebo brachyfaciální;24 hyperdivergentní, neutrální nebo hypodivergentní;6 dlouhý, střední nebo krátký;7 a skeletální otevřený skus nebo skeletální hluboký skus.20 Je třeba poznamenat, že termíny brachyfaciální, dolichofaciální a mezofaciální, které ortodontisté běžně používají, zavedl do ortodontické literatury ve svém článku Ricketts v roce 1960.14,24 Některé učebnice ortodoncie popisují obličej tak, že se uchylují k termínům jako brachycefalický, dolichocefalický a mezocefalický a spojují konkrétní typy morfologie obličeje s konkrétními formami zubních oblouků. Tomuto spojení je třeba se vyhnout, protože přímý vztah mezi tvarem obličeje, tvarem lebky a tvarem zubního oblouku se nevyskytuje u všech jedinců (obr. 3).25,26 V evropské ortodontické literatuře se objevují termíny euryprosopický, mezoprosopický a leptoprosopický, které jsou v souladu s jinými oblastmi, které se rovněž zabývají morfologií obličeje, jako je antropologie, plastická chirurgie a genetika.14 Důležité je vzít v úvahu, že ve studiích hodnotících kraniofaciální dysmorfismy se pro deformace lebeční klenby používají termíny brachycefalie a dolichocefalie.15

VLIVY RŮSTU

Každá úvaha o významu a platnosti různých systémů klasifikace obličejové morfologie musí brát v úvahu změny, ke kterým dochází při růstu obličeje.14 Jeden z obzvláště významných faktorů se týká hodnocení vlivu, který na tvar obličeje působí tvar hlavy, protože lebeční báze je považována za primárně stabilní strukturu, z níž se obličej vyvíjí směrem dolů a dopředu.8

Některé studie provedené Enlowem a dalšími,8,27,28 vycházejí z předpokladu, že morfologii obličeje lze určit podle lebeční báze, která funguje jako forma nebo „šablona“. Podle těchto studií mají jedinci s dolichocefalickým tvarem hlavy mozek dlouhý v předozadním směru a úzký v příčném směru, což má za následek delší a plošší lebeční bázi, tj. úhel tvořený dnem lebky je širší. V důsledku toho zaujímá celý nazomaxilární komplex nižší, více vyčnívající polohu, což vyvolává dolní a zadní rotaci dolní čelisti. Dolichocefalická hlava by tedy podporovala vývoj převážně protáhlé morfologie obličeje s tendencí k retrognátní dolní čelisti a vztahem stoliček II. třídy, který je slučitelný s leptoprosopickým typem obličeje. Stejné úvahy lze použít u pacientů s brachycefalickým tvarem hlavy. Jejich mozek by byl širší a kulatější, s kratší a hranatější lebeční bází, což by způsobilo relativní retrakci nazomaxilárního komplexu a přední rotaci mandibuly. Proto by tito jedinci vykazovali rysy, které jsou bližší euryprozopickému vzoru obličeje.8

Vliv morfologie lebky na typ obličeje není dosud zcela objasněn a jen málo studií přímo hodnotí vliv těchto proměnných. Bhat a Enlow27 zkoumali vztah mezi obličejovými typy a tvarem hlavy u jedinců s malokluzí I. a II. třídy, kteří nebyli ortodonticky léčeni. Zaznamenali, že leptoprosopický obličejový typ a tendence k vývoji II. třídy jsou charakteristické pro mezocefalické a dolichocefalické lebky; zatímco tendence k vývoji vystouplé dolní čelisti souvisí s brachycefalickými lebkami. Výsledky dalších výzkumů28,29 rovněž dávají podklady k závěru o pozitivním vztahu mezi morfologií lebky a morfologií obličeje. Ohledně této souvislosti však nepanuje shoda, vzhledem k tomu, že studie25,26 využívající různé metodiky nedospěly ke stejným závěrům. Ve studii zkoumající kraniofaciální morfologii bruxistických a nebruxistických jedinců Menapace et al26 nezjistili žádný vztah mezi tvarem hlavy a kraniofaciální morfologií. V tomto vzorku byla zjištěna častá souvislost mezi dolichocefalickým tvarem hlavy a euryprozopickým typem obličeje.

ZÁVĚREČNÉ ÚVAHY

Rostoucí přítomnost ortodoncie v kontextu vědeckého výzkumu vyžaduje přijetí jazyka konzistentního s jinými biologickými obory.

Standardizace terminologie je nezbytná pro usnadnění komunikace mezi odborníky, umožňuje porovnávat různé studie a poskytuje stále více výsledků založených na důkazech.

Nicméně je skutečností, že v současné době se v ortodoncii stále používá nehomogenní názvosloví pro popis obličejových vzorů, terminologie, která se často liší od terminologie používané v jiných lékařských oborech. To je do značné míry způsobeno silným vlivem cefalometrie jako metody studia kraniofaciálního růstu, zejména na základě studií, které zdůrazňují roli morfologie lebky při určování tvaru obličeje. Zkoumání vlivu tvaru lebky na tvar obličeje může poskytnout měřítko pro ověření nomenklatury používané v ortodoncii. Pokud je tvrzení, že typ lebky určuje typ obličeje, pravdivé, pak by nebylo špatné používat pro popis obličeje termíny odvozené od hlavového indexu, jako jsou „brachyfaciální“, „mezofaciální“ a „dolichofaciální“. Na druhou stranu v případě, že by nebylo možné tuto korelaci určit, nebylo by používání tohoto názvosloví, stejně jako ztěžování komunikace s jinými lékařskými specializacemi, opodstatněné – a do ortodontické terminologie by měly být začleněny termíny „euryprosopický“, „mezoprosopický“ a „leptoprosopický“. Tyto otázky poukazují na potřebu dalšího výzkumu na toto téma.

1. Grauer D, Cevidanes LSH, Styner MA, Ackerman JL, Proffit WR. Objem a tvar dýchacích cest hltanu z kuželové výpočetní tomografie: vztah k morfologii obličeje. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(6):805-14.

3. Chan HJ, Woods M, Stella D. Mandibular muscle morphology in children with different vertical facial patterns: a 3-dimensional computed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133(1):10e1-13.

4. Tsunori M, Mashita M, Kasai K. Relationship between facial types and tooth and bone characteristics of the mandible obtained by CT scanning. Angle Orthod. 1998;68(6):557-62.

5. Dibbets JM. Morfologické asociace mezi třídami Angle. Eur J Orthod. 1996;18(2):111-8.

7. Bishara SE, Jakobsen JR. Longitudinální změny u tří normálních typů obličeje. Am J Orthod. 1985;88(6):466-502.

8. Enlow DH. Růst obličeje. Třetí vydání. Philadelphia: WB Saunders; 1990.

11. Farkas, LG, Munro IR. Anthropometric facial proportions in Medicine [Antropometrické proporce obličeje v medicíně]. Springfield: Charles C. Thomas Publisher; 1986.

12. Sicher H. Orální anatomie. Orální hygiena. 6. vyd. St Louis: Mosby; 1975.

13. Rakosi T, Jonas I, Graber T. Ortodontická diagnostika (Barevný atlas zubního lékařství). Vyd. 1. Thieme; 1993.

17. Arslan SG, Genç C, Odabaş B, Kama JD. Srovnání obličejových proporcí a antropometrických norem u tureckých mladých dospělých s různými typy obličeje. Aesthetic Plast Surg. 2008 Mar;32(2):234-42.

18. Kolar JC, Salter EM. Kraniofaciální antropometrie: praktické měření hlavy a obličeje pro klinické, chirurgické a výzkumné využití. Springfield: C.C. Thomas; 1997.

19. Edler R. Využití antropometrických proporčních indexů při měření atraktivity obličeje. Eur J Orthod. 2005;28(3):274-81.

20. Sassouni V. Klasifikace skeletálních typů obličeje. Am J Orthod. 1969;55(2):109-23.

22. Mane DR, Kale AD, Bhai MB, Hallikerimath S. Anthropometric and anthroposcopic analysis of different shapes of faces in group of Indian population: a pilot study. J Forensic Leg Med. 2010;17(8):421-5.

23. Naini FB. Leslie G. Farkas, 1915-2008. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(4):614.

24. Ricketts R. Základy cefalometrické komunikace. Am J Orthod. 1960;46(1):230-57.

25. Kerr WJ, Hirst D. Kraniofaciální charakteristiky osob s normální a postnormální okluzí – longitudinální studie. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92(3):207-12.

27. Bhat M, Enlow DH. Obličejové odchylky související s typem tvaru hlavy. Angle Orthod. 1985;55(4):269-80.

28. Enlow DH, McNamara JA. Neurokraniální základ tvaru a vzoru obličeje. Angle Orthod. 1973;43(3):256-70.

Korespondence:
Fernanda Catharino Menezes Franco
Av. Araújo Pinho, 62/ 7º andar
Faculdade de Odontologia da UFBA – Brazil
CEP: 40.110-150 – Canela, Salvador/BA
E-mail: [email protected]

Předloženo: 29. července 2011
Revidováno a přijato: 20. prosince 2011