Bookshelf

Issues of Concern

Postupný přístup k léčbě astmatu u dětí mladších pěti let

Děti s intermitentním astmatem mají respirační příznaky <2 dny/týden, žádné noční respirační příznaky, žádné omezení denní fyzické aktivity a 0-1 exacerbace astmatu/rok. Tyto děti by měly být léčeny inhalačními krátkodobě působícími bronchodilatačními léky, jako je albuterol, prostřednictvím inhalace. Měl by být k dispozici pro záchranu podle potřeby. Perorální podání albuterolu se nedoporučuje, protože má pomalejší nástup účinku a vyšší míru nežádoucích účinků ve srovnání s aerosolovým přípravkem. Při podání ve formě aerosolu poskytuje albuterol úlevu od akutních příznaků astmatu za pět až 15 minut a trvá přibližně čtyři až šest hodin.

Děti s perzistujícím astmatem mají respirační příznaky v rozmezí > 2 dny/týden až denně nebo několikrát denně, noční probuzení >2/měsíc, menší až významné omezení běžné denní aktivity = nebo >2 exacerbace astmatu za 6 měsíců nebo sípání = nebo > 4krát/rok trvající > 1 den a rizikové faktory perzistujícího astmatu definované v úvodu. Kroky dva až čtyři popisují doporučení pro léčbu regulátory u dětí s perzistujícím astmatem. Pro záchranu při exacerbacích astmatu by měl být k dispozici také krátkodobě působící beta-2 agonista.

V kroku dva je preferovanou počáteční léčbou k dosažení kontroly astmatu nízká dávka inhalačního kortikosteroidu (IKS). Měl by být podáván po dobu nejméně tří měsíců, aby byla stanovena účinnost. Ačkoli je u dětí upřednostňovaným zařízením inhalátor s tlakovým dávkovačem a vyhrazeným spacerem, u dětí, které nelze naučit účinnému používání spacerového zařízení, lze použít také nebulizátor s obličejovou maskou/ústním nástavcem.

Třetí krok se zvažuje, pokud není dosaženo kontroly astmatu při tříměsíční péči druhého kroku. V těchto případech může být nejlepší volbou zdvojnásobení počáteční nízké dávky ICS. Alternativně lze u dětí s alergickou rýmou v anamnéze nebo jinou atopickou anamnézou zvážit přidání denního antagonisty leukotrienových receptorů (LTRA), jako je montelukast, k nízké dávce ICS. Před jakýmkoli navýšením terapie je důležité zvážit alternativní diagnózu, zkontrolovat správnou techniku inhalování, potvrdit dobrou adherenci k medikaci a dotázat se na rizikové faktory, jako je expozice alergenům nebo cigaretovému kouři.

Čtvrtý krok se doporučuje, pokud dítě nedosáhne dobré kontroly na třetím stupni péče, a to i přes dobrou adherenci k medikaci a správnou techniku inhalování. Péče čtvrtého stupně zahrnuje jak pokračování v kontrolované léčbě, tak odeslání dítěte ke specialistovi na astma za účelem dalšího vyhodnocení a doporučení léčby. O inhalačních kortikosteroidech a kombinacích dlouhodobě působících beta-2 agonistů není dostatek údajů, aby bylo možné doporučit jejich použití v této věkové skupině.

Děti s astmatem by měly být hodnoceny v pravidelných intervalech, obvykle každých 2-6 týdnů při získávání kontroly a každých 1-6 měsíců pro sledování kontroly. V případě potřeby lze provést úpravu léčby (zvýšení nebo snížení). Při každé návštěvě by měly být přezkoumány léky z hlediska dodržování léčby, účinnosti a možných nežádoucích účinků. Také děti se sezónními exacerbacemi astmatu mohou vyžadovat další vyšetření a léčbu alergií. U všech dětí s astmatem je důležité každoroční očkování proti chřipce. U dětí ve věku >5 let se doporučuje použití plicní funkce/spirometrie pro stanovení diagnózy a nejméně jednou za 1-2 roky pro sledování plicních funkcí.

Akční plán pro astma

Akční plán pro astma je písemný dokument, ve kterém jsou rodině/pečovateli poskytnuty aktuální pokyny týkající se každodenního podávání léků na astma, rozpoznání příznaků, které ukazují na zhoršení kontroly astmatu, reakce při zjištění těchto příznaků a kroky, které je třeba učinit v případě nouzové situace. Tento dokument vypracovávají poskytovatelé zdravotní péče ve spolupráci s rodinou/pečovatelem.

Třídy pro výuku podávání léků proti astmatu: Úlevové léky

Inhalační krátkodobě působící beta-2 agonisté (SABA) (např. albuterol, levalbuterol) jsou preferovanou a nejčastěji používanou možností rychlé úlevy od příznaků astmatu a bronchokonstrikce. Mezi potenciální nežádoucí účinky patří třes, tachykardie a palpitace. Tyto nežádoucí účinky jsou častěji pozorovány při počáteční expozici.

Třídy léků proti astmatu: Kontrolní léky

Inhalační kortikosteroidy (ICS) jsou preferovanou možností pro počáteční léčbu lehkého perzistujícího astmatu a jsou součástí léčebných plánů pro středně těžké a těžké perzistující astma. Mezi lokální vedlejší účinky může patřit dysfonie a orofaryngeální kandidóza. Používání spaceru a to, že si dítě po použití IKS vypláchne ústa vodou, snižuje riziko vzniku afty v ústech. Vysoké dávky kortikosteroidů jsou spojeny se systémovými nežádoucími účinky, jako je snížení rychlosti růstu.

U starších dětí a dospělých s astmatem byla použita kombinovaná léčba pomocí ICS a dlouhodobě působícího bronchodilatancia beta-2 agonisty (LABA). Kombinace flutikason-propionátu a salmeterolu ve formě suchého práškového inhalátoru (diskus) byla hodnocena z hlediska bezpečnosti až do věku čtyř let. Údaje o účinnosti byly extrapolovány od pacientů ve věku 12 let a starších. Údaje u dětí mladších čtyř let jsou velmi omezené. Aerosolový přípravek salmeterolu a flutikasonu je schválen FDA pro věk od 12 let. Na krabičce je uvedeno varování, že dlouhodobě působící beta-2 agonisté, jako je salmeterol, zvyšují riziko úmrtí v souvislosti s astmatem.

Modifikátor leukotrienu, montelukast, je jediným modifikátorem leukotrienu indikovaným pro použití v této věkové skupině a je k dispozici buď ve formě granulí, nebo žvýkacích tablet v závislosti na věku. Je alternativní možností buď samostatně, nebo v kombinaci s inhalačními kortikosteroidy v závislosti na stupni závažnosti a kontroly astmatu. Bezpečnost a účinnost nejsou u astmatu u dětí mladších 12 měsíců stanoveny.

Systémové kortikosteroidy (tablety, suspenze nebo intramuskulární (IM) či intravenózní (IV) injekce) podávané ke krátkodobé léčbě, známé také jako burst terapie (obvykle podávané po dobu tří až pěti dnů), jsou důležité na počátku léčby závažných akutních exacerbací. U malých dětí je suspenze často lépe tolerována a přijímána než tablety.

Přednostním podávacím systémem je pMDI s ventilovanou udržovací komorou. Pro děti ve věku 0 až 5 let se doporučuje obličejová maska místo náustku pro děti < ve věku 4 let. K dispozici jsou masky různých velikostí. Ventilovaná zadržovací komora umožňuje, aby se lék dostal do plic namísto dopadu na zadní část krku. Pomáhá také s koordinací ovládání.

Alternativní metodou je nebulizační zařízení s obličejovou maskou nebo náustkem; ne každý lék je však k dispozici jako roztok pro nebulizaci.