Bolesti v podbřišku

Nervové uzávěry přední části pánve

Na hodnocení bolestí v tříslech a podbřišku se podílí celá řada lékařských specialistů, včetně všeobecných chirurgů zabývajících se kýlami, gastroenterologů a urologů; jakmile však specialisté vyloučí přítomnost tříselné kýly, vyzařování bolesti z kyčelního kloubu a dysfunkci močového měchýře nebo střev, mohou zvážit možnost čistě nervového podkladu příznaků v této oblasti. Kromě toho se vzhledem k velmi vysokému počtu operací kýly a dalších nízkých břišních řezů mohou stát klinickým problémem pooperační bolesti v distribuci předních břišních nervových drah.

Klinik může při hodnocení periferních nervů v podbřišku zvážit iliohypogastrický, ilioinguinální a genitofemorální nerv (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Existují individuální rozdíly a překrývání zahrnující jak průběhy nervů, tak distální distribuce nervů, stejně jako značná strukturální složitost, takže se různé různě inervované vrstvy tkáně překrývají a může být obtížné je rozlišit na základě fyzikálního vyšetření.

Stejně jako u ovariální tkáně má testikulární tkáň minimální somatickou inervaci, takže přímému vjemu dominuje sympatikus. Nicméně varlata, stejně jako spermatický provazec, nesou řadu těsně přiložených vrstev, které mají somatickou inervaci tělní stěny. Výsledkem je, že nejpředněji inervovanou středočárovou strukturou v mužské anatomii je penis, přičemž dorzální nerv penisu je pudendálního původu (S2, S3 a S4). U ženské anatomie je to dorzální nerv klitorisu. Bezprostředně za hřbetním nervem penisu je přední stěna šourku, která má inervaci z genitální větve genitofemorálního nervu (L2), ale bezprostředně v hloubce jsou vrstvy tělní stěny spermatického provazce nesoucí větve ilioinguinálního nervu (L1). Sympatická vlákna inervující varlata mohou přenášet bolest až k T10. Zadní stěna šourku je inervována perineálními větvemi pudendálního nervu, takže pro inervaci je náhle zpět až k S3.

Nervové impingementy se mohou projevovat lokální bolestí v místě impingementu, referovanou bolestí v distální distribuci nervu a referovanou bolestí proximálně v segmentu původu nervu. Impingement ilioinguinálního a genitofemorálního nervu proto při fyzikálním vyšetření vyvolává přímou citlivost v třísle. Hluboká palpace ovlivňuje obturátorový nerv mediálně od femorální tepny a femorální nerv laterálně od femorální tepny, stejně jako obturator internus přenosem účinků palpace přes obturátorové okénko.

Vzhledem k těmto složitostem segmentálního původu a překrývajících se vrstev a průběhů musí specialista na periferní nervy při diagnostice a léčbě problémů v této oblasti vycházet z několika užitečných metodických zásad. Poranění v oblasti mediálního třísla nebo spermatického provazce může současně zasáhnout všechny nervy a struktury zmíněné v předchozích třech odstavcích, ale je pravděpodobné, že za problém, který pacienta přivedl k nervovému specialistovi, je zodpovědný pouze jediný nerv.

Jako počáteční metoda hodnocení může být užitečný injekční blokový přístup, pokud je zaměřen na tříselný vaz a záhyb začínající několik centimetrů distálně od přední horní ilické páteře (ASIS) podél tříselného vazu. Z tohoto místa je možné zablokovat ilioinguinální a genitofemorální nerv a někdy také iliohypogastrický nerv. Pokud blok tohoto typu vyvolá výrazné znecitlivění třísla a genitálu (což je důkazem účinné blokády) a zároveň zablokuje pacientovu bolest, vyloučí klinik femorální nerv, obturátorový nerv, pudendální nerv a sympatické nebo enterální zdroje, čímž prokáže pravděpodobně léčitelný problém s periferním nervem.

Iliohypogastrický nerv je výše vystupující nerv L1 a je nejpravděpodobnější, že bude zapojen jednoznačně při bolestech v podbřišku zahrnujících oblast stydké kosti a dokonce i dolní části přímého břišního svalu. Nervus ilioinguinalis je níže položený nerv L1 vycházející z tříselné oblasti a je nejpravděpodobněji zapojen do spermatického provazce, stěny varlete a kůže tříselného záhybu. Genitofemorální nerv je původu L2 a sestupuje na přední plochu psoas, ale jeho genitální větve mohou procházet tříselným prstencem, takže se distálně pohybují spolu s ilioinguinálním nervem do šourku, zatímco femorální větve se mohou překrývat s ilioinguinální inervací tříselného záhybu a horní části stehna.

Nejdůležitější chirurgické problémy obvykle zahrnují použití neuroplastiky k uvolnění ilioinguinálního, genitofemorálního a/nebo iliohypogastrického nervu v tříselném záhybu. Velmi často je chirurg zabývající se periferními nervy povolán k řešení těchto nervů poté, co došlo k jejich zachycení nebo poranění v důsledku předchozí operace v této oblasti. V mnoha případech může chirurg po prokázání postižení těchto nervů pomocí injekční blokády vstoupit do tříselného záhybu malým řezem a poté metodicky oddělit vrstvy, co nejlépe identifikovat tyto drobné nervové elementy a poté provést neuroplastiku. Intraoperační stimulace může chirurgovi pomoci lokalizovat nervové elementy, protože genitofemorální nerv inervuje kremasterový sval včetně jeho menší ženské verze. Neuroplastika iliohypogastrického nervu může zahrnovat rozšíření do podkožních tkání dolní přední břišní stěny, kde by nerv mohl být zachycen ve fibróze spojené s některým z různých chirurgických řezů v dolní části břicha.

Chirurgie tříselné kýly je mimořádně častou operací a některé odhady uvádějí více než 10 milionů operací ročně na celém světě, včetně více než milionu operací ročně jen ve Spojených státech. Není tedy překvapivé, že u některých z nich dojde k přetrvávající bolesti nervů v tříselné oblasti. Taková iatrogenní bolest může být důsledkem celkové fibrózy, a to buď z linie uzávěru, nebo z reakce tkáně na chirurgickou retrakci, zachycení nebo komprese chirurgickými síťkami, které po implantaci ztuhnou, nebo zachycení nervového elementu stehem nebo malým spirálovým fixačním zařízením „našroubovaným“ na místo k upevnění síťky ke stěně těla při endoskopické práci v břiše. Není nezbytně nutné spolupracovat s kýlním chirurgem, ačkoli příliš agresivní dekomprese by mohla oslabit břišní stěnu a vyžadovat opravu.

Mnoho kýlních chirurgů předpokládá, že vhodná léčba bolestivého syndromu tříselného nervu po kýle by měla zahrnovat přerušení těchto nervů. Tento typ agresivní neurektomie je ve skutečnosti pro některé všeobecné chirurgy specializací na plný úvazek. Tento postup může u některých pacientů skutečně vyřešit bolest, ale při neurektomii se často buď nepodaří lokalizovat skutečný postižený nerv, nebo, což je ještě horší, se to zpočátku podaří, ale vznikne bolestivé neuroma, které se velmi obtížně zvládá. Pokud je chirurg povolán k léčbě takového neuromu, může být nejúspěšnější, když nerv mobilizuje, vyřízne a zreviduje a poté se jej pokusí vysadit do břicha, kde není vystaven mechanickým tlakům působícím na tříselnou oblast při sezení a chůzi. Celkově by neuroplastika měla být prvním přístupem k problému bolesti postherniového nervu, protože je často velmi účinná, a stále by bylo možné, aby pacient našel chirurga, který by provedl neurektomii jako druhé opatření, pokud neuroplastika selže. Použití neurektomie k léčbě jakékoli bolesti nervu zůstává kontroverzní kvůli obtížnosti zvládnutí nepříznivých následků bolestivého neurinomu, pokud vznikne.

.