Articles

Bolest na hrudi / angina pectoris

On 11 prosince, 2021 by

Epikardiální koronární tepna s aterosklerotickým zúžením

Stabilní angina pectoris (pektoris) je klinický syndrom charakterizovaný nepříjemným pocitem na hrudi, čelisti, rameni, zádech nebo pažích, obvykle vyvolaný námahou nebo emočním stresem a zmírněný odpočinkem nebo nitroglycerinem. Může být způsoben ischémií myokardu, která je nejčastěji způsobena aterosklerotickým onemocněním koronárních tepen nebo stenózou aortální chlopně.

Tři hlavní koronární tepny zásobují srdce okysličenou krví, pravá koronární tepna (RCA), levá přední sestupná koronární tepna (LAD) a levá okružní tepna (LCx). Pokud jsou koronární tepny postiženy aterosklerózou a lumen koronárních tepen se postupně zužuje, může dojít k dysbalanci mezi zásobováním myokardu kyslíkem a jeho spotřebou, což způsobuje ischemii myokardu. u stabilní anginy pectoris k této dysbalanci dochází především při zvýšení potřeby kyslíku v důsledku cvičení, zvýšené srdeční frekvence, kontraktility nebo napětí stěny.

Kompletní anamnéza a fyzikální vyšetření jsou nezbytné k podpoře diagnózy (stabilní) anginy pectoris a k vyloučení jiných (akutních) příčin bolesti na hrudi, jako je akutní koronární syndrom, disekce aorty, arytmie, plicní embolie, (tenzní) pneumotorax nebo pneumonie, gastroezofageální reflux nebo spamy, hyperventilace nebo muskuloskeletální bolesti. Kromě toho jsou často nutné laboratorní testy a specifická kardiologická vyšetření.

Historie

Typická bolest na hrudi je retrosternální. Bolest může vyzařovat do paží, čelisti a/nebo zad.

Pacienti často popisují anginu pectoris jako tlak, tíseň nebo tíhu lokalizovanou centrálně na hrudi a někdy jako škrtící, svírající nebo pálivou. Bolest často vyzařuje i jinam do horní části těla, především do paží, čelisti a/nebo zad. Někteří pacienti si stěžují pouze na bolest břicha, takže projev může být nespecifický. ,

Angina pectoris má však některé charakteristiky, které mohou pomoci odlišit jiné příčiny bolesti (na hrudi). Angina pectoris je obvykle je krátká a postupně nastupuje a odeznívá, přičemž intenzita se zvyšuje a snižuje v průběhu několika minut. Bolest se nemění s dýcháním ani polohou. Pokud pacienti prodělali anginu pectoris již dříve, jsou často schopni bolest okamžitě rozpoznat. Angina pectoris je projevem arteriální insuficience a obvykle se objevuje při zvýšené potřebě kyslíku, například při cvičení. Jakmile se tato potřeba sníží (například přerušením cvičení), potíže obvykle během několika minut vymizí. dalším způsobem zmírnění bolesti je podání nitroglycerinu. Nitro-glycerin ve spreji je vazodilatátor, který snižuje žilní návrat k srdci, a tím snižuje pracovní zátěž, a tedy i potřebu kyslíku. Rovněž rozšiřuje koronární tepny a zvyšuje koronární průtok krve. Reakce na nitroglycerin však není specifická pro anginu pectoris, podobnou reakci lze pozorovat při křečích jícnu nebo jiných gastrointestinálních potížích, protože nitroglycerin uvolňuje hladkou svalovou tkáň.

V závislosti na charakteristikách lze bolest na hrudi označit jako typickou anginu pectoris, atypickou anginu pectoris nebo nekardiální bolest na hrudi, viz tabulka 1.

Tabulka 1. Klinická klasifikace bolesti na hrudi
Typická angina pectoris (definitivní) Splňuje tři z následujících charakteristik:

  • Substernální nepříjemné pocity na hrudi charakteristické kvality a trvání
  • Vyvolané námahou nebo emočním stresem
  • Zmírněné odpočinkem a/nebo nitroglycerinem
Atypická angina pectoris (pravděpodobná) Splňuje dvě z těchto charakteristik
Nepř.srdeční bolest na hrudi Splňuje jednu nebo žádnou z těchto charakteristik

Klasifikace bolesti na hrudi v kombinaci s věkem a pohlavím je užitečná při odhadu předběžné pravděpodobnosti angiograficky významné ischemické choroby srdeční, viz tabulka 2.

Tabulka 2. Klinické předtestové pravděpodobnosti a u pacientů se stabilními příznaky bolesti na hrudi.
Typická angina pectoris Atypická angina pectoris Nepř.anginózní bolest
Věk Muži Ženy Muži Ženy Muži Ženy
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
ECG = elektrokardiogram; PTP = předtestová pravděpodobnost; SCAD = stabilní ischemická choroba srdeční.
a Zobrazené pravděpodobnosti obstrukční koronární nemoci reflektují odhady pro pacienty ve věku 35, 45, 55, 65, 75 a 85 let.

  • Skupiny v bílých rámečcích mají PTP <15 %, a tudíž je lze zvládnout bez dalšího testování.
  • Skupiny v modrých rámečcích mají PTP 15-65 %. U nich by mohlo být jako počáteční test provedeno zátěžové EKG, pokud je to proveditelné. Pokud však místní odborné znalosti a dostupnost umožňují neinvazivní vyšetření ischemie založené na zobrazovacích metodách, bylo by to vhodnější vzhledem k lepším diagnostickým možnostem těchto testů. U mladých pacientů by měly být zváženy otázky radiace.
  • Skupiny ve světle růžových rámečcích mají PTP mezi 66-85 %, a proto by měly mít neinvazivní zobrazovací funkční test pro stanovení diagnózy SCAD.
  • U skupin v tmavě růžových rámečcích je PTP >85 % a lze předpokládat, že se jedná o SCAD. U nich je nutná pouze stratifikace rizika.

Závažnost obtíží lze klasifikovat podle Kanadské kardiovaskulární společnosti, jak je uvedeno v tabulce 3

Tabulka 3. Klasifikace závažnosti anginy pectoris podle Kanadské kardiovaskulární společnosti

Třída

Úroveň příznaků

Třída I

„Běžná aktivita nepůsobí způsobuje anginu pectoris“

Angina pectoris pouze při namáhavé nebo rychlé či dlouhodobé námaze

Třída II

‚Mírné omezení běžné činnosti“

Angina pectoris při rychlé chůzi nebo stoupání do schodů, Chůze do kopce nebo námaha po jídle, za chladného počasí, při emočním stresu, nebo pouze během několika prvních hodin po probuzení

Třída III

„Výrazné omezení běžné fyzické aktivity“

Angina při chůzi o jeden nebo dva bloky po rovině nebo o jedno patro po schodech při normálním tempem za normálních podmínek

Třída IV

„Neschopnost vykonávat fyzickou aktivitu bez potíží“ nebo „angina pectoris v klidu“

Během anginy pectoris se mohou objevit „vegetativní“ příznaky, včetně pocení, nevolnosti, bledosti, úzkosti a rozrušení. To je pravděpodobně způsobeno autonomním nervovým systémem v reakci na stres.

Nakonec je důležité odlišit nestabilní anginu pectoris (indikující akutní koronární syndrom nebo dokonce infarkt myokardu vyžadující urgentní léčbu) od stabilní anginy pectoris. Nestabilní angina pectoris je obvykle závažná, objevuje se bez typické provokace a nemizí v klidu a má delší trvání než stabilní angina pectoris. U těchto pacientů je důležité zahájit okamžitou léčbu, jak je popsáno v kapitole o akutních koronárních syndromech.

Fyzikální vyšetření

U anginy pectoris neexistují žádné specifické příznaky. Fyzikální vyšetření pacienta s (podezřením na) anginu pectoris je důležité pro posouzení přítomnosti hypertenze,chlopenní srdeční vady (zejména stenózy aortální chlopně) nebo hypertrofické obstrukční kardiomyopatie. Mělo by zahrnovat index tělesné hmotnosti, známky nekoronárního cévního onemocnění, které může být asymptomatické, a další známky komorbidních stavů. Např. absence hmatných pulzací v dorzální tepně nohy je spojena s osminásobným zvýšením pravděpodobnosti ischemické choroby srdeční.

Elektrokardiogram (EKG)

Elektrokardiogram (EKG) je kromě anamnézy pacienta důležitým nástrojem k rozlišení nestabilní anginy pectoris (akutního koronárního syndromu) a stabilní anginy pectoris. Pacienti s nestabilní anginou pectoris budou pravděpodobně vykazovat abnormality na klidovém EKG, zejména odchylky úseku ST. ačkoli klidové EKG může vykazovat známky ischemické choroby srdeční, jako jsou patologické Q-vlny svědčící o předchozím infarktu nebo jiné abnormality, mnoho pacientů se stabilní anginou pectoris má v klidu normální EKG. Proto může být k prokázání známek ischemie myokardu nezbytné zátěžové EKG vyšetření.

Cvičební EKG vyšetření se provádí s postupně se zvyšující intenzitou na běžeckém pásu nebo bicyklovém ergometru. Cvičení zvyšuje potřebu kyslíku v srdci a potenciálně odhaluje ischemii myokardu výskytem deprese úseku ST na EKG.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření při angině pectoris může být užitečné k odlišení různých příčin bolesti, včetně akutního koronárního syndromu, při kterém dojde k elevaci markeru nekrózy myokardu. Anémie by měla být vyloučena jako příčina ischemie. Pro farmakologickou léčbu je důležitá funkce ledvin. Navíc by mohla pomoci při stanovení profilu kardiovaskulárního rizika.

Zátěžové testování v kombinaci se zobrazovacími metodami

Někteří pacienti nejsou schopni provádět fyzickou zátěž. Navíc u pacientů s abnormalitami klidového EKG je zátěžové EKG spojeno s nízkou senzitivitou a specificitou.

Tabulka 4. Charakteristika testů běžně používaných k diagnostice přítomnosti ischemické choroby srdeční.
Diagnostika CAD
Senzitivita (%) Specifita (%)
Cvičební EKG a, 91, 94, 95 45-50 85-90
Zátěžová echokardiografie 96 80-85 80-88
Zátěžový SPECT 96-99 73-92 63-87
Dobutaminová zátěžová echokardiografie 96 79-83 82-86
Dobutaminová zátěžová MRI b,100 79-88 81-91
Vazodilatační zátěžová echokardiografie 96 72-79 92-95
Vazodilatační zátěžový SPECT 96, 99 90-91 75-84
Vasodilatační zátěžová MRI b,98, 100-102 67-94 61-85
Koronární CTA c,103-105 95-99 64-83
Vasodilatační zátěžová PET 97, 99, 106 81-97 74-91
CAD = ischemická choroba srdeční; CTA = počítačová tomografická angiografie; EKG = elektrokardiogram; MRI = magnetická rezonance; PET = pozitronová emisní tomografie; SPECT = jednofotonová emisní počítačová tomografie.
a Výsledky bez/s minimálním zkreslením doporučení.

b Výsledky získané v populacích se střední až vysokou prevalencí onemocnění bez kompenzace zkreslení doporučení.

c Výsledky získané v populacích s nízkou až střední prevalencí onemocnění.

Obrázek 1. Výsledky získané v populacích s nízkou až střední prevalencí onemocnění. Algoritmus pro počáteční hodnocení pacientů s klinickými příznaky anginy pectoris

Pokud EKG provedené při zátěžovém testu nevykazuje žádné abnormality, stává se ischemie myokardu jako příčina obtíží nepravděpodobná. Pokud jsou o diagnóze stále pochybnosti, mohou být provedena následující doplňková vyšetření.

  1. Cvičební echokardiografie znamená, že je provedeno echokardiografické vyšetření před a během různých fází až do vrcholové zátěže s cílem zjistit abnormality pohybu stěn. Alternativou je farmakologické zátěžové vyšetření s použitím dobutaminu.
  2. Scintigrafie perfuze myokardu (MPS) je schopna zobrazit perfuzi srdce během zátěže a v klidu na základě vychytávání radiofarmaka .
  3. Magnetickou rezonanci lze provádět s vazodilatačním adenosinem nebo stimulačním dobutaminem k detekci abnormalit pohybu stěn vyvolaných ischémií během farmakologické zátěže.

Nález při zátěžovém vyšetření lze u pacientů se stabilní anginou pectoris využít k rozhodnutí mezi pouze medikamentózní léčbou nebo medikamentózní léčbou a invazivním posouzením koronární anatomie. Koronární angiografie se doporučuje na základě závažnosti symptomů, pravděpodobnosti ischemické choroby a rizika pacienta pro následné komplikace včetně mortality na základě rizikového skóre. Algoritmus pro počáteční hodnocení pacientů s klinickými příznaky anginy pectoris viz obrázek 1.

Koronární angiografie

Koronární angiografie (KAG) může pomoci při diagnostice a výběru možností léčby stabilní anginy pectoris. Během CAG se zobrazuje koronární anatomie včetně přítomnosti koronárních luminálních stenóz. Katétr se zavádí do femorální tepny nebo do radiální tepny. Hrot katétru se umístí na začátek koronárních tepen a vstříkne se kontrastní látka. Kontrastní látka se zviditelní pomocí rentgenového záření a získané snímky se nazývají angiogramy. pokud jsou viditelné stenózy, operatér posoudí, zda je tato stenóza významná a vhodná pro perkutánní koronární intervenci (PCI) nebo koronární bypass (CABG).

Léčba

Stabilní angina pectoris se vždy léčí medikamentózní léčbou zaměřenou na snížení rizika a na zmírnění příznaků. Současná guidelines doporučují revaskularizaci u pacientů s přetrvávajícími symptomy navzdory optimální medikamentózní léčbě. Dále je revaskularizace indikována v případě rozsáhlých oblastí ischemie myokardu (jako je stenóza levého hlavního kmene, proximální stenóza LAD nebo významné onemocnění tří cév) a v případě přítomnosti vysoce rizikových znaků, jako je komorová arytmie, srdeční selhání, rozšíření QRS během ischemie, odchylka osy během ischemie nebo hypotenze během ischemie. Volba mezi PCI a CABG závisí na koronární anatomii a klinických charakteristikách a měla by být provedena v týmu zahrnujícím (intervenční) kardiology a hrudní chirurgy.

Léčba

Počáteční léčba stabilní anginy pectoris se zaměřuje na medikaci snižující nároky srdce na kyslík. ß blokátory snižují srdeční frekvenci a krevní tlak. Nitráty rozšiřují koronární tepny a snižují žilní návrat, pokud jsou použity k přerušení epizody bolesti. Antiagregační léčba (aspirin) snižuje riziko vzniku trombu, a tím i akutních (koronárních) ischemických příhod. Rizikové faktory, jako je kouření, nadváha, hypertenze, dyslipidemie a diabetes, je třeba léčit, aby se zabránilo progresi onemocnění a budoucím příhodám. Viz chronická koronární onemocnění.

PCI

Postup PCI je podobný jako u CAG, s tím rozdílem, že tentokrát bude do místa stenózy přiveden katétr s nafukovacím balónkem. Nafouknutím balonku uvnitř koronární tepny dojde k rozdrcení aterosklerózy a odstranění stenózy. Aby se zabránilo kolapsu stěny tepny a restenóze, je v místě stenózy často umístěn stent.

CABG

Při CABG se kolem stenózy umístí bypass pomocí vnitřních hrudních tepen nebo podkožních žil z nohou. Bypass vychází proximálně od stenózy a končí distálně od stenózy. Operace obvykle vyžaduje použití kardiopulmonálního bypassu a srdeční zástavu, v některých případech však lze štěpy umístit na bijící srdce („off-pump“ operace)

  1. Sampson JJ a Cheitlin MD. Patofyziologie a diferenciální diagnostika srdeční bolesti. Prog Cardiovasc Dis. 1971 May;13(6):507-31. DOI:10.1016/s0033-0620(71)80001-4 | PubMed ID:4997794
  2. Foreman RD. Mechanismy srdeční bolesti. Annu Rev Physiol. 1999;61:143-67. DOI:10.1146/annurev.physiol.61.1.143 | PubMed ID:10099685
  3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CT, Ornato JP, Barron HV, and Kiefe CI. Prevalence, klinické charakteristiky a mortalita u pacientů s infarktem myokardu, kteří se prezentují bez bolesti na hrudi. JAMA. 2000 Jun 28;283(24):3223-9. DOI:10.1001/jama.283.24.3223 | PubMed ID:10866870
  4. Pope JH, Ruthazer R, Beshansky JR, Griffith JL a Selker HP. Clinical Features of Emergency Department Patients Presenting with Symptoms Suggestive of Acute Cardiac Ischemia (Klinické rysy pacientů na pohotovosti, kteří se prezentují příznaky naznačujícími akutní srdeční ischemii): A Multicenter Study. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;6(1):63-74. DOI:10.1023/A:1008876322599 | PubMed ID:10751787
  5. Constant J. The clinical diagnosis of nonanginal chest pain: the differentiation of angina of nonanginal chest pain by history. Clin Cardiol. 1983 Jan;6(1):11-6. DOI:10.1002/clc.4960060102 | PubMed ID:6831781
  6. Abrams J. Hemodynamic effects of nitroglycerin and long-acting nitrates. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
  7. Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, Bushnell AC, and Chandra-Strobos N. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med. 2003 Dec 16;139(12):979-86. DOI:10.7326/0003-4819-139-12-200312160-00007 | PubMed ID:14678917
  8. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology., a ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1341-81. DOI:10.1093/eurheartj/ehl001 | PubMed ID:16735367
  9. Členové Task Force.., Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabaté M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ, Výbor ESC pro praktické pokyny, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Recenzenti dokumentů., Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, Rydén L, Simoons ML, Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, Wijns W, Windecker S, Yildirir A a Zamorano JL. Doporučení ESC pro léčbu stabilní ischemické choroby srdeční 2013: Pracovní skupina pro léčbu stabilní ischemické choroby srdeční Evropské kardiologické společnosti. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. DOI:10.1093/eurheartj/eht296 | PubMed ID:23996286
  10. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK a American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction).. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636. DOI:10.1161/01.CIR.0000134791.68010.FA | PubMed ID:15289388
  11. Guidelines for cardiac exercise testing. Pracovní skupina ESC pro zátěžovou fyziologii, fyziopatologii a elektrokardiografii. Eur Heart J. 1993 Jul;14(7):969-88. PubMed ID:8375424
  12. Fox K, García MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, de Backer G, Hjemdahl P, López-Sendón J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, and Grupo de trabajo de la sociedad europea de cardiologia sobre el manejo de la angina estable. . Rev Esp Cardiol. 2006 Sep;59(9):919-70. DOI:10.1157/13092800 | PubMed ID:17162834
  13. Amanullah AM and Lindvall K. Predischarge exercise echocardiography in patients with unstable angina who respond to medical treatment. Clin Cardiol. 1992 Jun;15(6):417-23. DOI:10.1002/clc.4960150605 | PubMed ID:1352191
  14. Brown KA. Prognostická hodnota zobrazení perfuze myokardu pomocí thalia-201 u pacientů s nestabilní anginou pectoris, kteří reagují na medikamentózní léčbu. J Am Coll Cardiol. 1991 Apr;17(5):1053-7. DOI:10.1016/0735-1097(91)90829-x | PubMed ID:2007701
  15. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J, Christian TF, Balaban RS, and Arai AE. Detekce akutního koronárního syndromu na pohotovosti pomocí magnetické rezonance srdce. Circulation. 2003 Feb 4;107(4):531-7. DOI:10.1161/01.cir.0000047527.11221.29 | PubMed ID:12566362
  16. Fraker TD Jr, Fihn SD, 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee., American College of Cardiology., American Heart Association, Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr, Gardin JM, O’Rourke RA, Williams SV, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG a Yancy CW. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):2264-74. DOI:10.1016/j.jacc.2007.08.002 | PubMed ID:18061078
  17. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)., European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)., Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M a Taggart D. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55. DOI:10.1093/eurheartj/ehq277 | PubMed ID:20802248
  18. Abrams J. Hemodynamic effects of nitroglycerin and long-acting nitrates. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
  19. Hennekens CH, Dyken ML, and Fuster V. Aspirin as a therapeutic agent in cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 1997 Oct 21;96(8):2751-3. DOI:10.1161/01.cir.96.8.2751 | PubMed ID:9355934
  20. Davies SW. Klinický obraz a diagnostika ischemické choroby srdeční: stabilní angina pectoris. Br Med Bull. 2001;59:17-27. DOI:10.1093/bmb/59.1.17 | PubMed ID:11756201

Všechna abstrakta Medline: PubMed

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.