Benigní lymfoidní hyperplazie baze jazyka způsobující obstrukci horních cest dýchacích

Abstrakt

Závažná benigní lymfoidní hyperplazie (LH) je v oblasti hlavy a krku neobvyklá, ale diagnóza LH má klinický význam, protože může být zaměněna za maligní lymfom, a to jak při klinickém vyšetření, tak patologicky. Přestože etiologie není dostatečně objasněna, existuje řada předchozích teorií, které jsou zde uvedeny v rámci přehledu literatury. V tomto článku prezentujeme případ závažné lymfoidní hyperplazie hltanu, která způsobila obstrukci dýchacích cest a vyžadovala tracheotomii a následné chirurgické odstranění.

1. Anamnéza případu

Dvaašedesátiletá afrokanaďanka s anamnézou močové inkontinence byla přijata na gynekologickém oddělení našeho pracoviště k elektivnímu zákroku zavěšení močového měchýře. V době indukce byla naše služba urgentně přivolána z důvodu neúspěšné intubace související s „faryngeální masou“.

Při vyšetření přímou laryngoskopií byla identifikována velká, multilokulární, exofytická masa vycházející z orofaryngu a zasahující distálně až na úroveň supraglotiky, která zabírala >90 % horních aerodigestivních cest. Z obstrukční léze byla provedena biopsie a vzorky byly odeslány čerstvé k histopatologickému protokolu lymfomu. Dýchací cesty byly následně zajištěny a byl proveden zákrok. Přezkoumání předoperačních anesteziologických záznamů neodhalilo žádné známky obstrukce dýchacích cest ani B symptomy v klinické anamnéze.

Pooperačně byl pacient považován za nebezpečného pro extubaci a byl přeložen na jednotku intenzivní péče, přičemž mu byla podána vysoká dávka intravenózního dexametazonu.

CT vyšetření odhalilo epicentrum na bazi jazyka a vzhled suspektní z malignity (obr. 1). Nebyla zjištěna krční adenopatie a CT hrudníku a břicha bylo negativní. Sérologické vyšetření na HIV bylo negativní. Konečná patologie byla v pooperační den (POD) 2 stanovena jako benigní folikulární/intrafolikulární lymfoidní hyperplazie charakterizovaná polyklonální lymfoidní proliferací se zánětlivým pozadím. Imunohistochemie byla negativní na lymfom.

Obrázek 1

CT vyšetření v axiální rovině odhalující téměř úplnou obstrukci dýchacích cest na úrovni orofaryngu.

Pro absenci netěsnosti byla POD 3 provedena otevřená tracheotomie a znovu byla provedena biopsie, která nakonec odhalila ekvivalentní benigní patologický nález.

Pacientka byla ponechána na třítýdenním cyklu snižování dávky prednisonu a inhibitorů protonové pumpy. I přes určitý stupeň rezoluce byla 7 dní po tracheotomii provedena lingvální a palatinální tonzilektomie pomocí elektrokauteru. Tento zákrok byl proveden v celkové anestezii formou modifikované adenotonzilektomie s použitím Boyle Davisova roubíku pro obnažení a kombinací monopolární kauterizace pro patrové tonzily a odsávací kauterizace pro subtotální ablaci jazykových tonzil. Pacient byl dekanylován a propuštěn domů 14 dní po tracheotomii. V té době a týden po propuštění se hltan jevil v normě.

2. Diskuse

Follikulární lymfoidní hyperplazie (FLH) je neobvyklá benigní jednotka související s rychlým nárůstem množství lymfocytů obsažených v lymfatických uzlinách nebo mimo ně. Historicky byla označována jako reaktivní lymfoidní hyperplazie nebo pseudolymfom . Tato jednotka byla poprvé popsána v roce 1973 Adkinsem a od té doby byla hlášena především v kůži, prsou, gastrointestinálním traktu, plicích a nosohltanu . Většina existujících zpráv o hlavě a krku se týká hyperplazie v dutině ústní, konkrétně sliznice překrývající tvrdé patro, a je omezena na stomatologickou a patologickou literaturu . Pokud je nám známo, žádná z nich neupozornila na přítomnost obstrukce dýchacích cest v souvislosti s hyperplazií lymfoidů hltanu.

Diagnostika FLH má klinický význam, protože může být zaměněna za maligní lymfom, a to jak při klinickém vyšetření, tak při histopatologickém vyšetření. Etiologie není dostatečně objasněna, i když někteří autoři postulují souvislost s chronickým drážděním (tj. refluxem, špatně přiléhajícími zubními náhradami atd.) nebo reaktivní lymfoidní proliferací na neznámou antigenní stimulaci . Zatímco souvislost s bakteriální infekcí nebyla jednoznačně identifikována, jeden agresivní případ FLH byl spojen s přítomností viru Epstein-Barrové, který způsobil klonální uspořádání (expanzi) v lokální tkáňové DNA .

LH nejčastěji postihuje starší pacienty, s průměrným věkem 61 let a poměrem žen a mužů téměř 3 : 1. Má tendenci se projevovat jako jednostranná, nebolestivá, pomalu rostoucí, neulcerovaná masa. V literatuře se uvádí průměrná velikost 2,5 cm (rozmezí 1-5 cm). Byla popsána multicentricita s přidruženou adenopatií nebo bez ní. Klinická a laboratorní vyšetření jsou běžně negativní .

Diferenciální diagnóza zahrnuje lymfom, mezenchymální tumory, nádory slinných žláz a adenomatoidní hyperplazii . Morfologicky se LH pozná podle husté lymfoidní hyperplazie v lamina propria a submukóze, která nahrazuje slizniční žlázy. Diagnostická je polyklonální lymfoidní proliferace s imunohistochemickým barvením na lehké řetězce kappa nebo lambda. Patologie může také prokázat nevýrazná zárodečná centra, což vede k chybné diagnóze folikulárního lymfomu .

Chirurgické odstranění/excize je léčbou volby. Zevní ozařování bylo úspěšné v jediném případě . U menšiny pacientů dochází k lokální recidivě. Byla také hlášena spontánní regrese. Byl zaznamenán pouze jeden případ rozsáhlé diseminace, který zasáhl krční uzliny, hlavní slinné žlázy, očnice a mediastinum . Nebyla hlášena žádná progrese do malignity, ačkoli v jednom případě s více ložisky v dutině ústní byl zjištěn lymfom typu MALT .

Závažná benigní LH je v oblasti hlavy a krku neobvyklá, ale při podezření na lymfom – zvláště v dutině ústní – by se měl klinický lékař zabývat touto diagnózou jak klinicky, tak histologicky.