Atypická mykobakteriální infekce

Co je to atypická mykobakteriální infekce?

Atypické mykobakteriální infekce jsou infekce způsobené jiným druhem mykobakterií než Mycobacterium tuberculosis, původcem plicní TBC a mimoplicní TBC včetně kožní TBC, a Mycobacterium leprae, původcem lepry.

Atypické mykobakterie mohou způsobovat mnoho různých typů infekcí, které se dělí do následujících čtyř klinických syndromů:

• Plicní onemocnění
• Lymfadenitida
• Onemocnění kůže a měkkých tkání
• Diseminované onemocnění

Kožní infekce má tendenci vést ke vzniku krustovitých uzlíků a plaků. Při infekci kůže a kostí mohou vznikat abscesy.

Kutánní atypická mykobakteriální infekce

Co způsobuje atypickou mykobakteriální infekci?

Existuje mnoho různých druhů mykobakterií. Dosud bylo identifikováno nejméně 30 druhů mykobakterií, které nezpůsobují tuberkulózu ani lepru. Mezi ty, které způsobují atypické mykobakteriální infekce, patří např:

• Mycobacterium avium-intracellulare
• Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium marinum
• Mycobacterium ulcerans
• Mycobacterium chelonae
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium abscessus

Mycobacterium avium-.intracellulare a Mycobacterium kansasii způsobují především plicní onemocnění podobné plicní TBC, zatímco Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium fortuitum a Mycobacterium chelonae způsobují kožní infekce.

Jaké jsou klinické příznaky atypické mykobakteriální infekce?

Klinické příznaky atypické mykobakteriální infekce závisí na infikující mykobakterii.

Mycobacterium avium-intracellulare

• Známý také jako MAC (Mycobacterium avium complex)
• Nejčastější netuberkulózní mykobakteriální infekce spojená s AIDS
• Mezi příznaky patří horečka, zduření lymfatických uzlin, průjem, únava, úbytek hmotnosti a dušnost
• Může se vyvinout v plicní MAC
• Kožní léze jsou vzácné a nejsou typické pro plicní onemocnění.specifické

Mycobacterium kansasii

• Může způsobit chronickou infekci plic podobnou plicní TBC
• Druhá nejčastější netuberkulózní mykobakteriální infekce spojená s AIDS
• Příznaky zahrnují horečku, zduření lymfatických uzlin a plicní praskání a sípání
• Kožní léze se mohou vyskytovat buď samostatně, nebo jako součást rozsáhlejšího onemocnění

Mycobacterium marinum

• Známé také jako granulom rybí nádrže, granulom z plaveckého bazénu
• Neobvyklá infekce, která se nejčastěji vyskytuje u lidí s rekreační nebo profesní expozicí kontaminované sladké nebo slané vodě
• Obvykle se jedná o jedinou bulku nebo puchýřek, který se rozpadá a vytváří krustovitý bolák nebo absces
• V okolí původní léze se mohou objevit další bulky, zejména podél linie lymfatické drenáže (sporotrichoidní formy)
• Nejčastěji postihuje lokty, kolena, nárty nohou, klouby nebo prsty
• Více lézí a rozsáhlé onemocnění se může vyskytnout u imunokompromitovaných pacientů
• Zřídka způsobuje zarudlé, oteklé a citlivé klouby (burzitida, tenosynovitida, artritida, osteomyelitida)

Mycobacterium marinum

Mycobacterium ulcerans

• Známý také jako vřed Buruli, Kumasi, Bairnsdaleův vřed
• Infekce se nejčastěji vyskytuje ve střední a západní Africe v okolí oblastí s bujnou vegetací a bažin, ale může se vyskytovat i v Austrálii
• Nalézá se u ryb, obojživelnících a ve vodě
• Solitární, nebolestivý a někdy svědivý uzlík o velikosti 1-2 cm vzniká asi 7-14 dní po infekci přes porušenou kůži
• V průběhu jednoho až dvou měsíců se může uzlík rozpadnout a vytvořit mělký vřed, který se rychle šíří a může postihnout až 15 % povrchu kůže pacienta
• Vředy a nekróza jsou způsobeny toxinem, mykolaktonu
• Těžké infekce mohou zničit cévy, nervy a napadnout kosti
• Kultury rostou velmi pomalu

Mycobacterium chelonae

• Celosvětové rozšíření: vyskytuje se ve vodovodní vodě a dalších zdrojích vody
• Může následovat po tetování, úrazu nebo operaci
• Postihuje hlavně jedince středního věku s určitým stupněm imunitní suprese
• Může způsobit horečku, onemocnění plic, infekci kloubů, onemocnění očí a další orgánové infekce
• Může mít za následek nehojící se ránu, podkožní uzlík, celulitidu nebo absces
• Imunosuprese může způsobit diseminované léze po celém těle

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium abscessus

• Poddruh M. chelonae
• Nalézá se ve vodě, půdě, prachu, zvířatech
• Zřídka způsobuje onemocnění u lidí, ale může být obtížné ho diagnostikovat a léčit
• Může způsobit kožní infekci po bodných ranách, tetování, poranění kůže nebo chirurgickém zákroku
• Může způsobit plicní infekci a diseminovanou infekci u imunosuprimovaných osob

Mycobacterium abscessus

Mycobacterium fortuitum

• Celosvětové rozšíření:
• Lokální kožní onemocnění, osteomyelitida, kloubní infekce a oční onemocnění se mohou vyskytnout po úrazech (včetně tetování, holení s následnou koupelí nohou)
• Často postihuje zdravé mladé pacienty
• Těžká imunosuprese, zejména AIDS, může způsobit diseminované léze kůže a měkkých tkání
• Často je příčinou infekcí ran a chirurgických pracovišť z kontaminovaných vodních zdrojů
• Způsobuje nehojící se ulcerativní kožní léze, furunkulózu a/nebo podkožní uzlíky

Viz další obrázky atypických mykobakteriálních infekcí.

Jak se diagnostikuje atypická mykobakteriální infekce?

Atypické mykobakterie se diagnostikují na základě kultivace tkáně. Jsou vyžadovány specifické podmínky, například chladná teplota, takže laboratoř musí být informována o podezření klinického lékaře na tuto diagnózu. Tyto infekce mají specifické patologické znaky při biopsii kůže.

Dalšími používanými diagnostickými nástroji jsou radiografická zobrazovací vyšetření a nověji také vyšetření polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) na stěrech z vředů nebo biopsie tkáně.

Jaká je léčba atypické mykobakteriální infekce?

Léčba atypických mykobakteriálních infekcí závisí na infikujícím organismu a závažnosti infekce. Ve většině případů je nutná léčba antibiotiky. Patří mezi ně rifampicin, ethambutol, isoniazid, minocyklin, ciprofloxacin, klarithromycin, azithromycin a kotrimoxazol. Obvykle se léčba skládá z kombinace léků.

Při léčbě atypických mykobakteriálních infekcí antibiotiky berte v úvahu následující body:

• Druhy Mycobacterium marinum jsou často rezistentní k isoniazidu, streptomycinu, pyrazinamidu a kyselině paraaminosalicylové. Mezi účinné antimikrobiální látky patří tetracykliny, fluorochinolony, makrolidy (např. klaritromycin), rifampicin a sulfonamidy (kotrimoxazol). Léčba by měla trvat nejméně 4-6 týdnů a někdy až dva měsíce.
• Mycobacterium kansasii by mělo být léčeno nejméně 3 léky po dobu 12-18 měsíců. Jedním z léků musí být rifampicin, který je stále základním kamenem léčby těchto infekcí.
• Mycobacterium chelonae a M fortuitum se u lokalizovaných infekcí nejlépe léčí klaritromycinem nebo azitromycinem, zejména pokud se používá spolu s chirurgickým odstraněním. Diseminované infekce vyžadují kombinovanou léčbu, obvykle makrolidem a aminoglykosidem např. kombinace amikacin, tobramycin, imipenem, klaritromycin.
• Léčba Mycobacterium ulcerans je nejúspěšnější, pokud je léčba zahájena u lézí starých méně než 6 měsíců o průměru menším než 10 cm. V současné době jsou doporučovanými antibiotiky rifampicin a streptomycin.
• Chirurgický zákrok se používá jako doplněk antibiotické léčby u pacientů s těžkou infekcí. Většina lézí se nakonec spontánně zhojí po 6-9 měsících, ale mohou po sobě zanechat rozsáhlé jizvy a znetvoření.
• Pacienti s AIDS užívající léky inhibující HIV proteázu nemohou být léčeni rifampicinem, protože rifampicin výrazně zvyšuje odbourávání těchto léků. Vhodnou alternativou je rifabutin.

Někdy je nutné chirurgické odstranění infikovaných lymfatických uzlin a agresivní debridement infikovaných kožních lézí. V závažných případech může být k opravě chirurgické rány nutný kožní štěp.

Některé infekce se zhojí spontánně a zanechají jizvu (která je často velmi nevzhledná).

.