Apendicitida

Apendicitida je zánět slepého střeva. Jedná se o velmi časté onemocnění ve všeobecné radiologické praxi a je jedním z hlavních důvodů pro operaci břicha u mladých pacientů. CT je nejcitlivější metodou k detekci apendicitidy.

Epidemiologie

Akutní apendicitida je typickým onemocněním dětí a mladých dospělých s maximem výskytu ve 2. až 3. dekádě života. 1.

Klinický obraz

Klasický obraz spočívá v periumbilikální bolesti (referované), která se během jednoho dne nebo později lokalizuje do McBurneyho bodu s přidruženou horečkou, nevolností a zvracením. 2.

Klinický obraz je typický pro děti a mladé dospělé. Tento průběh je pozorován pouze v menšině případů a není užitečný u dětí, které se často prezentují nejasnými a nespecifickými příznaky a symptomy. Rovněž se spoléhá na to, že apendix je v „normální“ poloze, což ve značném počtu případů není pravda (viz níže).

Mezi obecné příznaky a symptomy patří 1,2:

• horečka
• lokalizovaná bolest a citlivost
  • citlivost v pravém dolním kvadrantu nad apendixem (tj. v místě, kde se nachází apendix). McBurneyho příznak)
  • bolesti pánve, průjem, a tenezmy (pánevní apendix)
  • bolest v boku (retrovezikální apendix)
  • bolest v sliznici – apendix v rámci tříselné kýly (Amyandova kýla) nebo femorální kýly (De Garengeotova kýla)
  • bolest v pravém horním kvadrantu (subhepatální apendicitida )22
• leukocytóza
• nevolnost a zvracení
• typická lokalizace:
  • v pánvi (30 %)
  • extraperitoneálně (5 %)
  • v levé jámě kyčelní (vzácně), vyskytuje se u pacientů s dlouhým apendixem, malrotací střeva, situs inversus a u pacientů s pohyblivým cékem

Alvarádovo skóre je klinické skóre, které může být užitečné pro stratifikaci rizika pacientů. U dětí lékaři někdy používají ke stejnému účelu jiná skóre, jako je PAS nebo pARC skóre 3.

Patologie

Apendicitida je obvykle způsobena obstrukcí lumen slepého střeva s následným nahromaděním tekutiny, hnisavým zánětem, sekundární infekcí, žilní kongescí, ischémií a nekrózou. Obstrukce může být způsobena 1’23:

• lymfoidní hyperplazií (~60 %)
• apendikolitem (~33 %)
• cizím tělesem (~4 %)
• Crohnovou chorobou nebo jinými vzácnými příčinami, např.např. striktura, nádor, parazit

Radiografické znaky

Jedním z největších problémů při zobrazování apendixu je jeho nalezení. Jakmile je s jistotou identifikován, je posouzení jeho normality relativně jednoduché.24

Zatížení céka je spojeno s akutní apendicitidou, která je u jiných akutních zánětlivých onemocnění pravé strany břicha neobvyklá.24

Uložení báze apendixu je relativně konstantní, nachází se zhruba mezi ileocekální chlopní a vrcholem céka. Tento vztah je zachován i v případě, že je cékum pohyblivé.

Umístění špičky apendixu je mnohem variabilnější, zejména proto, že délka apendixu má rozsáhlý rozsah (2-20 cm).9 Rozložení poloh je popsáno takto 8,9:

• za cékem (ascendentní retrocekální): 65 %
• pod cékem (subcekální): 31%
• za cékem (příčná retrocekální): 2%
• před ileem (vzestupná paracékální preileální): 1%
• za ileem (vzestupná paracékální retroileální): 0.5 %

Plainový rentgenový snímek

Plainový rentgenový snímek je zřídka schopen stanovit diagnózu, je však užitečný pro identifikaci volného plynu a může zobrazit apendikolit v 7-15 % případů. 1. Slepé střevo. Ve správné klinické situaci činí nález apendikolitu pravděpodobnost akutní apendicitidy až 90 %.

Pokud je přítomna zánětlivá flegmóna, může být patrný posun céka s muralním ztluštěním plynu.

Podoba obstrukce tenkého střeva s dilatací tenkého střeva a hladinou vzdušné tekutiny je přítomna u ~40 % perforací.

Ultrazvuk

Ultrazvuk s absencí ionizujícího záření by měl být vyšetřením volby u mladých pacientů. S kompetentním uživatelem je ultrasonografie spolehlivá při identifikaci abnormálních apendixů, zejména u štíhlých pacientů. Identifikace normálního apendixu je však problematičtější a v mnoha případech nelze vyloučit apendicitidu.

Používá se technika známá jako gradovaná komprese, při níž se lineární sonda používá nad místem maximální citlivosti, přičemž se postupně zvyšuje tlak vyvíjený k vytlačení normálního nadložního střevního plynu.

Nálezy podporující diagnózu apendicitidy zahrnují 5:

• aperistaltické, nestlačitelné, dilatovaný apendix (>6 mm vnějšího průměru)
  • při kompresi se jeví kulatý
• hyperechogenní apendikolit se zadním akustickým stínem
• zřetelné vrstvy stěny apendixu
  • svědčí o tom, že nenekrotické (katarální nebo flegmonové) stadium
  • ztráta stratifikace stěny s nekrotickým (gangrenózním) stadiem 18
• echogenní prominující pericaecální a periappendicální tuk
• periappendicální hyperechogenní struktura: amorfní hyperechogenní struktura (obvykle >10 mm) viditelná kolem ne-stlačitelný apendix o průměru >6 mm 11
• periapendikulární tekutinová kolekce
• cílový vzhled (axiální řez)
• periapendikulární reaktivní uzlinová prominence/zvětšení
• ztluštění stěny (3 mm nebo více)
  • murální hyperemie s barevným průtokovým dopplerem zvyšuje specificitu 17
  • může dojít ke ztrátě cévního průtoku u nekrotických stadií
• změna muralní spektrální dopplerovské obálky 16
  • může podpořit diagnózu v nejednoznačných případech
  • špičková systolická rychlost >10 cm/s navrhovaná jako hraniční hodnota
  • odporový index (RI) měřený při >0.65 může být specifičtější

Potvrzení, že struktura zobrazená ve slepém střevě je jednoznačně zásadní a vyžaduje prokázání, že je slepě zakončená a vychází z báze céka. Pomáhá také jistá identifikace terminálního ilea.

Bylo prokázáno, že dynamická ultrazvuková technika využívající postupný tříkrokový protokol polohování pacienta zvyšuje míru detekce apendixu10. Ve studii byli pacienti nejprve vyšetřeni v konvenční poloze vleže na zádech, následovala poloha vlevo vzadu šikmo (45° LPO) a poté poloha „second-look“ vleže na zádech. Hlášená míra detekce se zvýšila z 30 % v počáteční poloze vleže na zádech na 44 % v poloze LPO a dále se zvýšila na 53 % při poloze vleže „second-look“. Mírně vyšší absolutní i relativní míra detekce byla zaznamenána u dětí. Autoři se domnívají, že vlivem kroku polohy LPO došlo ke zlepšení akustického okna posunutím střevního obsahu.

CT

CT je vysoce senzitivní (94-98 %) a specifické (až 97 %) pro diagnózu akutní apendicitidy a umožňuje diagnostikovat i alternativní příčiny bolesti břicha. Potřeba kontrastní látky (intravenózní, perorální nebo obojí) je diskutabilní a liší se podle jednotlivých pracovišť. Nebylo prokázáno, že by perorální kontrast zvyšoval citlivost CT 12.

CT nálezy zahrnují 1,2,4:

• dilataci apendixu (>6 mm v průměru) 4
• ztluštění stěny (>3 mm) a zesílení
• zhrubnutí apexu céka: příznak céka, znamení hrotu šipky
• periapendikální zánět
  • tukové vlákno
  • ztluštění laterokonální fascie nebo mezoapendixu
  • extraluminální tekutina
  • flegmóna (zánětlivá masa)

  .

  • absces
• fokální nezvětšení stěny představující nekrózu (gangrenózní apendicitida) a předstupeň perforace

S apendicitidou mohou být spojeny i méně specifické příznaky:

• apendikolit
• periapendikulární reaktivní zvětšení uzlin

MRI

MRI se doporučuje jako metoda druhé volby při podezření na akutní apendicitidu u těhotných pacientek, pokud je dostupná14,15. Protokoly se značně liší, ale většina zahrnuje zobrazení ve třech rovinách s rychle získanou sekvencí s T2 vážením a některé zahrnují zobrazení s T2 potlačením tuku. Nálezy MRI odrážejí nálezy jiných modalit, s luminální distenzí a rozšířením, ztluštěním stěny a periapendikulární volnou tekutinou.

Léčba a prognóza

Léčba spočívá v apendektomii, kterou lze provést buď otevřeně, nebo laparoskopicky.6 Mortalita při prosté apendicitidě je přibližně 0,1 %, ale při perforaci s generalizovanou peritonitidou dosahuje až 5 %.6.

V ~30 % případů, kdy se apendix stal gangrenózním a perforoval, je preferována počáteční neoperační léčba za předpokladu, že je pacient stabilní. Právě v této situaci mají radiologové terapeutickou úlohu při perkutánní drenáži periapendikulárního abscesu pod CT nebo US kontrolou.

Komplikace

Mezi rozpoznané komplikace patří 6:

• perforace: v 10-20 % případů 21
  • nejspecifičtěji naznačuje absces apendixu nebo extraluminální vzduch, ale běžně se vyskytuje také periapendikulární flegmóna a tekutina 20
  • generalizovaná peritonitida v důsledku volné perforace
• pyleflebitida: infekční tromboflebitida portálního oběhu
• jaterní absces

Diferenciální diagnóza

Klinicky nejčastější diferenciální diagnózou je mezenterická adenitida, kterou lze odlišit identifikací normálního apendixu a zvětšených mezenterických lymfatických uzlin.

Diferenciál zobrazovacích metod zahrnuje:

• zánětlivé onemocnění střev, zejména Crohnova choroba, které může postihnout apendix
• jiné příčiny terminální ileitidy
• apendikální mukokéla
• lymfoidní hyperplazie
• pelvické zánětlivé onemocnění (PID)
• pravé-stranná divertikulitida
• apendikální divertikulitida
• Meckelova divertikulitida
• akutní epiploická apendicitida
• komorový infarkt
• malignita apendixu
  • kolorektální karcinom
  • peritoneální metastázy

  .

  • karcinoid
• valentinský syndrom (z perforovaného peptického vředu)
• zvětšený normální apendix, protože téměř 50 % asymptomatických pacientů může mít na CT průměr apendixu větší než 6 mm 13

Praktické body

• na CT, identifikujte nejprve ileocekální chlopeň, která má obvykle tukové pysky, a poté hledejte apendix více inferiorně na téže straně
• >6 mm vnějšího průměru je spolehlivá míra pro charakterizaci apendicitidy při všech zobrazovacích metodách
• Zánět může být zpočátku omezen na distální konec apendixu (hrotová apendicitida). Zásadní je (zejména pomocí USG) kompletně zhodnotit apendix a zvážit další posouzení pomocí příčného zobrazení, pokud je zobrazen pouze částečně, ale pacient je klinicky podezřelý
• Předchozí apendektomie zcela nevylučuje recidivující pahýlovou apendicitidu, jejíž riziko je významné, pokud je zbytek apendixu větší než 5 mm
• Apendikální endometrióza není vzácná, postihuje 4-22 % pacientek s endometriózou a představuje náročnou diagnózu na zobrazovacích metodách. Uzlovité, nehomogenní ztluštění apendixu v kombinaci s nespecifickými, často cyklickými příznaky mohou být náznakem tohoto onemocnění23

.