Antirefluxní operace

Chirurgická léčba pálení žáhy neboli gastroezofageální refluxní choroby (GERD)

Co je to GERD?

Příznaky pálení žáhy jsou z podráždění jícnu, které způsobuje žaludeční kyselina. Pálení žáhy (neboli GERD) postihuje někdy v životě téměř dvě třetiny dospělých obyvatel USA a každoročně je příčinou 4 až 5 milionů návštěv v ordinaci lékaře. Většina pacientů pociťuje pálení v horní části žaludku nebo pod prsní kostí. Občasné pálení žáhy není nebezpečné a lze ho snadno léčit změnou životního stylu nebo volně prodejnými antacidy. Chronické pálení žáhy neboli GERD však někdy může vést k vážným zdravotním problémům.

Příznaky GERD mohou být různé, od prostého pálení žáhy až po poškození tkáně jícnu. U některých pacientů může dojít k následným komplikacím včetně malignity (rakoviny) nebo onemocnění dýchacích cest. Závažnou komplikací GERD je Barrettův jícen a přibližně u 10 % pacientů s dlouhodobou GERD se Barrettův jícen vyvine. U Barrettova jícnu se normální tkáňová výstelka jícnu mění na tkáň, která se podobá výstelce střeva. Barrettův jícen zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu jícnu.

Proč se u pacientů rozvíjí GERD?

Etiologie GERD není zcela objasněna, ale může být způsobena neobvyklým uvolněním dolního jícnového svěrače (LES), svalové chlopně v jícnu, která zabraňuje návratu potravy zpět do krku a udržuje žaludeční kyselinu v žaludku. Dalšími příčinami mohou být zvýšená frekvence přechodného uvolnění svěrače, zvýšený tlak ze žaludku sekundárně způsobený hiátovou kýlou nebo zvýšený tlak v břiše. Když se LES otevírá příliš často nebo se neuzavírá dostatečně těsně, žaludeční kyselina může refluxovat do jícnu a způsobovat pocit pálení. Mezi další příčiny GERD patří porucha vyprazdňování žaludku nebo selhávající peristaltika jícnu (vlnovité pohyby svalů).

Jak se diagnostikuje těžká GERD?

U pacientů s těžkou GERD musí lékař objektivně doložit gastroezofageální reflux, než je možné uvažovat o operaci. Flexibilní ezofagoskopie je obvykle prvním krokem ke stanovení diagnózy. Během endoskopického vyšetření může být odebrána biopsie tkáně, pokud je prokázána ezofagitida (zánět). Histologická diagnóza Barrettova jícnu z tkáňové biopsie se rovněž považuje za objektivní důkaz GERD. Při absenci endoskopického průkazu refluxu je v současné době zlatým standardem objektivního vyšetření 24hodinový test pH jícnu, který musí umístit váš lékař.

Kdo by měl zvážit antirefluxní operaci?

Ti, kteří:

1. nemají dostatečnou kontrolu symptomů i přes vysoké dávky léků
2. mají vedlejší účinky léků mají komplikace GERD, jako je Barrettův jícen nebo striktura
3. mají mimo jícnové projevy (astma, chrapot, kašel, bolest na hrudi, aspiraci)
4. rozhodli se pro operaci, aby se vyhnuli celoživotnímu užívání léků tlumících kyselost nebo aby zlepšili kvalitu života

Výhody chirurgické léčby

Studie jednoznačně podporují operaci jako účinnou alternativu k lékům tlumícím kyselost. Údaje z dlouhodobého sledování ukázaly, že chirurgický zákrok vedl k významně menší expozici kyselině a významně zvýšil tlak dolního jícnového svěrače ve srovnání s medikamentózní léčbou. Bylo také prokázáno, že chirurgický zákrok vede k vysoké míře spokojenosti pacientů. Většina pacientů může po operaci vysadit léky na potlačení kyselosti.

Jaké jsou možnosti chirurgické léčby?

Laparoskopická Nissenova fundoplikace
Laparoskopická Nissenova fundoplikace je v současnosti považována za zlatý standard chirurgické léčby závažné gastroezofageální refluxní choroby (GERD). Nissenova fundoplikace je totální 360° posílení dolního jícnového svěrače, ale částečné fundoplikace známé jako Dor (přední 180-200°) a Toupetova fundoplikace (zadní 270°) jsou alternativní postupy s poněkud odlišnými indikacemi.

Při operaci Nissenovy fundoplikace se obvykle nejprve zúží jícnový hiát (otvor v bránici, kterým prochází jícen) pomocí stehů, aby se zabránilo vzniku současné hiátové hernie nebo aby se tato hernie léčila. Poté se horní část žaludku (fundus) obtočí (360°) kolem dolního konce jícnu a sešije se, čímž se posílí uzavírací funkce dolního jícnového svěrače.

Nissenova fundoplikace se nyní rutinně provádí laparoskopicky. Ve srovnání s tradiční otevřenou operací může mít laparoskopická operace výhody, mezi něž patří výrazně nižší pooperační bolest, lepší kosmetický vzhled s menšími jizvami, nižší morbidita, kratší doba hospitalizace, rychlejší návrat k běžným činnostem a nižší počet respiračních komplikací.
Ilustrace Nissenovy fundoplikace >

Antirefluxní operace u morbidně obézních pacientů

Obezita je silným rizikovým faktorem GERD. Výskyt GERD se zvyšuje se zvyšujícím se indexem tělesné hmotnosti (BMI). Ačkoli jsou stále kontroverzní, objevily se zprávy, které ukazují vyšší míru dlouhodobého selhání operace fundoplikace u obézních pacientů (BMI>30). Pokud je u morbidně obézního pacienta indikována chirurgická léčba GERD, měla by být spíše než fundoplikace důrazně zvážena laparoskopická operace Roux-en-Y žaludečního bypassu. Operace žaludečního bypassu nejenže lépe řeší mechanismy, které vedou ke vzniku GERD u morbidně obézních pacientů, a to s vysokou účinností a trvanlivostí, ale také řeší komorbidity související s obezitou tím, že dosahuje významného a trvalého poklesu hmotnosti. Po operaci žaludečního bypassu mohou mít pacienti trvalou úlevu od příznaků refluxu, zlepšenou kvalitu života a sníženou dlouhodobou úmrtnost v důsledku zlepšení nebo vyřešení komorbidit souvisejících s obezitou. U pacientů, u nichž selhala předchozí antirefluxní operace, se jako účinná metoda kontroly refluxních příznaků uvádí také laparoskopický Roux-en-Y žaludeční bypass. Mechanismy snížení refluxu po operaci žaludečního bypassu zahrnují významné snížení produkce kyseliny z malého žaludečního vaku, nižší nitrobřišní tlak po snížení hmotnosti a eliminaci refluxu žluči v důsledku procesu odvedení žlučových cest.

Mezi všemi bariatrickými postupy je operace žaludečního bypassu Roux-en-Y široce přijímána jako standardní postup pro morbidně obézní pacienty s těžkou GERD. Role laparoskopické sleeve gastrektomie při zmírňování symptomů GERD u morbidně obézních pacientů je stále kontroverzní. Mnozí odborníci se domnívají, že sleeve gastrektomie spolehlivě nezmírňuje nebo nezlepšuje příznaky GERD a u některých dříve asymptomatických pacientů může GERD vyvolat. Zákrok pomocí lap-bandu je méně účinný, pokud jde o snížení hmotnosti a zmírnění refluxních příznaků, a má mnohem vyšší míru dlouhodobých komplikací a selhání.

Výsledky

Studie s dlouhodobým sledováním ukázaly, že laparoskopická antirefluxní operace je bezpečnou, účinnou a trvalou možností léčby pacientů s těžkou GERD. Pokud je antirefluxní operace prováděna vhodně vyškolenými chirurgy, může vést k významnému zlepšení příznaků GERD a kvality života.

*Výsledky snížení hmotnosti se mohou lišit v závislosti na jednotlivci. Neexistuje žádná záruka konkrétních výsledků. Přečtěte si celé prohlášení o vyloučení odpovědnosti“

.