Agresivita a impulzivita u schizofrenie

Agresivní chování a impulzivita se často vyskytují u paranoidní schizofrenie a mohou se vyskytovat v akutní i chronické fázi onemocnění. Impulzivita je definována jako jednání bez plánování nebo reflexe a zdá se, že souvisí se selháním filtrování chování mimo vědomí.

Pacienti se schizofrenií mohou vykazovat dysfunkční impulzivitu a impulzivní agresi. Ačkoli neurobiologické aspekty agrese u pacientů se schizofrenií nejsou dosud dobře známy, impulzivita a agresivita mohou korelovat s abnormalitami frontálního a temporálního mozku.2 Psychotické příznaky, jako jsou bludy a halucinace, s následnou podezíravostí a nepřátelstvím mohou vyústit v agresivní chování. Nebo může být agrese impulzivní a způsobená frustrující událostí v prostředí. Pacienti mohou být agresivnější a násilnější během akutních epizod.3

Pacienti se schizofrenií mají menší vhled do situace, prožívají větší poruchy myšlení a hůře ovládají své agresivní impulzy. Častá je komorbidita s alkoholem nebo jinými návykovými látkami, která komplikuje agitovanost a impulzivitu. U pacientů se schizofrenií, MDD a bipolární poruchou bylo zjištěno, že riziko vraždy se zvyšuje při komorbidním zneužívání alkoholu nebo závislosti na něm.4

Posouzení impulzivity a agresivity

McNiel a Binder5 rozdělili rizikové faktory agrese do 4 skupin proměnných:

– Demografické nebo osobní: anamnéza násilí, násilné hrozby nebo fantazie, věk, pohlaví, anamnéza zneužívání dětí

– Klinické: diagnóza, příslušné příznaky, dodržování léčby

– Situační: Sociální podpora, dostupnost zbraní

– Lékař: povaha spojenectví s pacientem, potenciální kognitivní zkreslení hodnotitele

Posouzení pomocí klinické anamnézy stále zůstává nejdůležitějším způsobem, jak odhadnout potenciální násilné chování u pacientů se schizofrenií, i když stále nelze s jistotou předpovědět, zda se pacient stane agresivním. Dysfunkční impulzivitu lze posoudit pomocí mnoha sebeposuzovacích dotazníků a několika testů kognitivních schopností (tabulka).

Klinický management agrese

Vzhledem k multidimenzionální etiologii agrese může být rozhodování o léčbě obtížné. Je třeba zvládnout základní psychózu, špatnou kontrolu impulzů a komorbidní užívání návykových látek. Kromě toho je třeba rozpoznat osobnostní rysy, které mohly přispět k násilnému chování. Nepřátelství a agresivní chování během psychózy může vzniknout, když pacienti s poruchou myšlení nebo perzekučním bludem vnímají sami sebe jako ohrožené. Pacienti s paranoidními schizofrenními projevy podezřívavosti, nedůvěry a hněvu mohou být pro lékaře obzvláště nároční a musí se zdržet zpochybňování pacientových bludů.

Lékaři musí zajistit bezpečné místo – pro sebe i pro pacienta – kde se mohou s pacientem setkat. Na oddělení urgentního příjmu to může být obzvláště náročné, pokud není k dispozici žádný vyhrazený prostor. Přeplněné místo s mnoha dalšími somaticky naléhavými případy může narušit správné zvládání agresivního a impulzivního chování. V takovém prostředí je často první volbou podání sedativ, zatímco pokud jsou k dispozici klidné místnosti, může být více prostoru pro spolupráci mezi lékaři a pacienty, což vede k méně invazivním zásahům.

Spolupráce s pacientem je klíčová, stejně jako zkušený personál schopný zvládat obtížné situace. Personál by měl dodržovat protokoly a vyvarovat se jakýchkoli osobních reakcí na věci, které rozrušený pacient může udělat nebo říci; navíc čím méně podnětů, tím lépe. Pokud je to možné, měl by lékař zjistit, zda nedochází ke zneužívání návykových látek a/nebo alkoholu.

Násilí ze strany schizofrenních pacientů lze předcházet, pokud je pacient pečlivě sledován – před, během i po hospitalizaci. Více než 50 % pacientů hospitalizovaných pro první epizodu schizofrenie, kteří ohrožovali ostatní, vykazovalo zjevné známky nemoci po dobu delší než jeden rok.6 Po propuštění z nemocnice se riziko násilí zvyšuje: k agresi spáchané osobami se schizofrenií často dochází během několika prvních měsíců po propuštění z nemocnice.7 Jakmile je pacient se schizofrenií propuštěn, může se stát, že nebude dodržovat medikaci, což má za následek recidivu příznaků a zvýšené riziko agitovanosti, nekontroly impulzů a možné agrese.

Přístupy k léčbě

V akutním stavu mohou být nezbytné farmakologické intervence a pro lékaře může být výzvou potřeba podat maximální dávku a zároveň nepoškodit pacienta. Je důležité monitorovat vitální funkce, zajistit pečlivé pozorování a hodnotit agitovanost po dobu nejméně 24 hodin. Mohou se objevit nežádoucí účinky jinak dobrých sedativ, protože se současně nebo navíc k dříve podávaným lékům podávají různé sloučeniny.

Při dlouhodobé léčbě agresivního chování je třeba zjistit, zda lze potenciál násilí zvládnout pomocí psychoterapie, než se přistoupí k podávání léků. Důležité je zprostředkovat empatii a autenticitu: pokud má agitovaný pacient pocit, že je chápán a že probíhá dobrý terapeutický vztah, může být méně podezíravý a defenzivní.

Ačkoli farmakologická léčba může pomoci zvládnout agresivní chování u schizofrenních pacientů, může být obtížné stanovit přímý účinek jednotlivých léků. Léky se obvykle používají k udržení kontroly impulzů a snížení agresivního chování. Ačkoli mohou vyvolat paradoxní disinhibici, benzodiazepiny, zejména lorazepam, jsou dobře snášeny a nejsou spojeny s extrapyramidovými nežádoucími účinky, které jsou obvykle spojeny s antipsychotiky. Benzodiazepiny jsou velmi užitečné v kombinační léčbě s typickými nebo atypickými antipsychotiky.8

U pacientů s akutní psychózou je použití typických antipsychotik, zejména haloperidolu, podporováno jejich silnou důkazní základnou a dlouhou a bezpečnou historií jejich intramuskulární formulace. Atypická antipsychotika mohou dlouhodobě snižovat hostilitu. Jsou také spojena s nižším rizikem akutních extrapyramidových nežádoucích účinků, jako je dystonie a akatizie, a také s nižším rizikem kardiovaskulárních nežádoucích účinků, jako je prodloužení QTc.

Klozapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol, ziprasidon a asenapin jsou atypická antipsychotika nejčastěji používaná při dlouhodobé léčbě hostility, impulzivity a agrese u pacientů se schizofrenií. Ta, která jsou k dispozici v perorální rozpustné formě, jsou užitečná zejména pro snadné podávání (zamezení polykání). Intramuskulární formulace atypických antipsychotik jsou rovněž přínosné pro léčbu agresivního a impulzivního chování u pacientů se schizofrenií. Pro dlouhodobou léčbu pacientů se schizofrenií a schizoafektivní poruchou jsou k dispozici dlouhodobě působící injekční formulace antipsychotik.9 Tyto formulace jsou zvláště výhodné pro pacienty, kteří mohou mít problémy s dodržováním medikace.

Klozapin snižuje nepřátelské, agresivní a násilné chování při léčbě přetrvávající agrese u pacientů se schizofrenií. Představuje nejlepší volbu dlouhodobé medikace. V jedné studii se po léčbě klozapinem u 157 pacientů se schizofrenií rezistentní na léčbu snížilo skóre v položce nepřátelství na škále pozitivního a negativního syndromu.10 Klozapin se však u akutních epizod nepoužívá, protože dávka musí být během prvních 3 týdnů léčby titrována pomalu a je pravděpodobné, že jeho antiagresivní účinek nesouvisí s jeho antipsychotickými účinky.

Stabilizátory nálady – antikonvulziva a lithium – jsou také často předepisovány v kombinaci s antipsychotiky. Komorbidita se zneužíváním návykových látek zvyšuje riziko násilného chování. Atypická antipsychotika a benzodiazepiny se doporučují u schizofrenních pacientů s komorbiditou zneužívání návykových látek. (Benzodiazepiny jsou bezpečná a účinná sedativa, která v akutní fázi nezpůsobují problémy se závislostí, zejména pokud je pacient pečlivě monitorován). Za zmínku stojí loxapin, typické antipsychotikum, které je nyní k dispozici k léčbě agitovanosti v inhalační formě. Podle předběžných údajů se agitovanost snižuje do 2 minut po podání a účinky jedné dávky trvají až 24 hodin.11

Závěr

Agresivní a impulzivní chování u schizofrenie představuje mnoho klinických problémů. Nejlepším způsobem, jak snížit riziko agrese, je adekvátní léčba schizofrenie.1 Použití jednoho z mnoha nástrojů (tabulka) k posouzení agitovanosti/hostility pacienta může psychiatrovi pomoci při rozhodování o léčbě, která sníží riziko agrese. Správné školení personálu a strukturované, uklidňující prostředí mohou snadno snížit riziko násilí a zlepšit výsledky a zajistit bezpečnost personálu i pacientů. Pochopení léčebných protokolů poskytuje lékařům znalosti pro správný management a pacientům poskytuje lepší řešení s možnými méně invazivními zásahy.

Odhalení:

Dr Pompili je profesorem suicidologie na katedře neurověd, duševního zdraví a smyslových orgánů na univerzitě Sapienza v Římě a ředitelem Centra prevence sebevražd v nemocnici Sant’Andrea v Římě. Dr. Fiorillo je docentem na katedře psychiatrie na Neapolské univerzitě SUN v Neapoli v Itálii. Autoři neuvádějí žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.

1. Torrey EF. Stigma a násilí: není na čase propojit souvislosti? Schizophr Bull. 2011;37:892-896.

2. Hoptman MJ, Antonius D. Neuroimaging correlates of aggression in schizophrenia: an update. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:100-106.

3. Soyka M, Graz C, Bottlender R, et al. Clinical correlates of later violence and criminal offences in schizophrenia. Schizophr Res. 2007;94:89-98.

4. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, et al. Homicide and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:98-107.

5. McNiel DE, Binder RL. Vztah mezi akutními psychiatrickými symptomy, diagnózou a krátkodobým rizikem násilí. Hosp Community Psychiatry. 1994;45:133-137.

6. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF, Taylor PJ. Nebezpečné chování předcházející prvnímu přijetí pro schizofrenii. Br J Psychiatry. 1992; 161:501-505.

7. Link BG, Andrews H, Cullen FT. The violent and illegal behaviour of mental patients reconsidered [Přehodnocení násilného a protiprávního chování duševně nemocných]. Am Sociol Rev. 1992;57:275-292.

8. Hughes DH, Kleespies PM. Léčba agrese v psychiatrické pohotovostní službě. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):10-15.

9. Girardi P, Serafini G, Pompili M, et al. Prospektivní otevřená studie dlouhodobě působícího injekčního risperidonu versus perorálních antipsychotik u 88 chronicky psychotických pacientů. Pharmacopsychiatry. 2010;43:66-72.

10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Účinky klozapinu, olanzapinu, risperidonu a haloperidolu na hostilitu u pacientů se schizofrenií. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Rychlá akutní léčba agitovanosti u pacientů s bipolární poruchou I: multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie s inhalačním loxapinem. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

12. Cook WW, Medley DM. Navrhované škály nepřátelství a farizejství a ctnosti pro MMPI. J Appl Psychol. 1954;38:414-418.

13. Buss AH, Durkee A. An inventory for assessing different kinds of hostility [Inventář pro hodnocení různých druhů nepřátelství]. J Consult Psychol. 1957;21:343-349.

14. Caine TM, Foulds GA, Hope K. Manuál dotazníku nepřátelství a směru nepřátelství (HDHQ). Třetí vydání. London: University of London Press; 1967.

15. Novaco RW. Násilí ve vzteku a duševní porucha: vývoj a validace hodnotícího postupu. Předneseno na konferenci: Meeting on Risk Special Studies; září 1975; Pittsburgh.

16. Bunney WE Jr, Hamburg DA. Metody spolehlivého longitudinálního pozorování chování. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:280-294.

17. Hargreaves WA. Systematické ošetřovatelské pozorování psychopatologie. Arch Gen Psychiatry. 1968;18:518-531.

18. Green RA, Bigelow L, O’Brien P, et al. The Inpatient Behavioral Rating Scale: a 26-item scale for recording nursing observations of patients‘ mood and behaviour. Psychol Rep. 1977;40:543-549.

19. Squier RW. Akutní psychiatrická hodnotící škála pro klinické hodnocení funkčně narušených hospitalizovaných pacientů. Acta Psychiat Scand. 1995;91:402-409.

20. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Profily agresivity u psychiatrických pacientů. II. Kovariáty a prediktory. J Nerv Ment Dis. 1988;176:547-557.

21. Plutchik R, van Praag HM. A self-report measure of violence risk, II. Compr Psychiatry. 1990;31:450-456.

22. Korn ML, Botsis AJ, Kotler M, et al. The Suicide and Aggression Survey: a semistructured instrument for the measurement of suicidality and aggression. Compr Psychiatry. 1992;33:359-365.