Adherence k léčbě a compliance

Špatná adherence k medikamentózní léčbě je dlouhodobým problémem ve zdravotnictví a v současnosti je považována za krizi veřejného zdraví.1 Světová zdravotnická organizace uvádí, že adherence je u pacientů užívajících léky na chronická onemocnění přibližně 50 %.2 Špatná adherence je ve Spojených státech spojena se sníženou kvalitou života, progresí onemocnění, úmrtností a zvýšenými náklady na zdravotní péči.3 Hospitalizace v důsledku špatné adherence k léčbě je spojena s přibližně 125 000 úmrtími ročně a odhadovanými náklady na zdravotní péči ve výši 100 miliard dolarů ročně.3

Dva příbuzné termíny, compliance a adherence, se běžně používají k popisu chování pacientů při užívání léků.4 Compliance je míra, do jaké chování pacienta odpovídá plánu péče předepisujícího lékaře, který určuje pouze poskytovatel, a znamená neposlušnost pacienta, pokud není dodržován. Klinická praxe se od termínu „compliance“ odklonila a lékaři nyní upřednostňují jako alternativu termín „adherence“. Adherence je míra, do jaké je chování pacienta v souladu s klinickými rozhodnutími, na kterých se vzájemně dohodli pacient a poskytovatel. Na rozdíl od compliance zahrnuje adherence svobodu volby pacienta a neobviňuje pacienta z nedodržování léčby. Přechod k používání adherence namísto compliance představuje v dnešní praxi péče zaměřené na pacienta důležitý posun směrem k posílení postavení pacienta při rozhodování o zdravotním stavu.

Nedodržování léčby pacientem může mít za následek nesprávnou techniku podávání, vlastní úpravu dávkování, opožděné načasování dávkování, vynechání dávky a nevhodné přerušení podávání léků. K non-adherenci může dojít neúmyslně v důsledku zapomnětlivosti nebo kognitivních poruch, zdravotní negramotnosti (např. nedostatečné porozumění nemoci nebo správnému užívání léků) nebo obtížného přístupu k lékům (např, cenová dostupnost nebo překážky v dopravě).5 Na druhé straně může být pacient úmyslně non-adherentní, protože je ovlivněn přesvědčením nebo obavami, které ospravedlňují neužívání léků podle předpisu.5

Jako hlavní zdroj non-adherence k lékům byla identifikována špatná komunikace mezi pacientem a poskytovatelem. Ve studii pacientů s chronickým onemocněním ledvin vědci zjistili, že pacienti vynechávají léky, které považují za „méně důležité“, a že existuje značný rozpor mezi přesvědčením pacientů o lécích a obecně přijímaným lékařským názorem.6 Proto je pro motivaci pacientů k řádnému užívání léků nezbytná odpovídající edukace pacientů ohledně účelu léků a jejich očekávání od léčby. Nedostatek empatie ze strany poskytovatele nebo časté používání lékařské terminologie může bránit pacientovi v nabytí důvěry a může vyvolat obavy při hledání řešení otázek a obav souvisejících s medikací. Mezi významné vlivy na nedodržování léčebného režimu, které souvisejí se zdravotnickým systémem, patří vysoká spoluúčast nebo cena léků, formulační omezení pojišťovny a struktura preferovaných a nepreferovaných lékáren, která může omezovat přístup k předpisům. Tyto překážky zdravotnického systému mohou zabránit splnění předpisu, často bez zapojení poskytovatele, který by předepsal alternativu.

Dvě hlavní klasifikace pro měření adherence jsou přímé a nepřímé. K přímým metodám patří přímé sledování léčby (DOT) – monitorování hladin léčiv a/nebo metabolitů ve vzorcích krve nebo moči a používání markerů požitých událostí. Tyto strategie lze provádět přesně, ale v praxi mají značná omezení. Měření koncentrací léčiv ve vzorcích biologického materiálu a využití lékových forem s adherenčními trackery jsou často nepraktické a příliš nákladné pro široké použití. DOT je náchylný k tomu, že pacienti předstírají požití léků, a pro zdravotnický tým představuje obtížně proveditelný proces.5,7,8

Přímé metody adherence jsou upřednostňovány před přímými metodami, protože jsou pohodlné, neinvazivní a umožňují analýzu vzorců adherence pacientů a populace. Příkladem může být využití databází vyplněných receptů a žádostí o odškodnění, počítání tablet, vlastní hlášení pacienta, záznamy o medikaci pacienta a klinické odpovědi nebo fyziologické markery.5,8 Podíl dnů, které byly pokryty, a poměr držení léků jsou měřítka adherence založená na záznamech o vyplněných receptech, která jsou často využívána plátci a výzkumníky pro retrospektivní sledování adherence.9 Nevýhodou je, že léky mohou být běžně vyzvedávány, ale po opuštění lékárny nemusí být užívány podle předpisu. Je také možné, že adherence pacientů s určitými chorobnými stavy bude zkreslená kvůli časté potřebě úprav dávkování a změn medikace, které jsou běžné při klinické léčbě. Například pacienti na hemodialýze mohou být poučeni o nutnosti podržet antihypertenzní léky před dialýzou nebo po ní, aby se předešlo hypotenzi, což by způsobilo, že by se pacienti jevili jako non-adherentní kvůli pozdějšímu než očekávanému doplnění léků. Sledování zlepšení klinického stavu nebo fyziologických markerů je někdy užitečné, ačkoli existují matoucí faktory, jako je nefarmakologická intervence a sebeomezující příznaky/symptomy, které mohou vyvolat klinickou odpověď nezávisle na užívání léků.5,8 Další metody používané k hodnocení adherence zahrnují cílené rozhovory s pacienty, přezkoumání pacientských deníků a zkoumání lahviček s tabletami. Tyto metody však mají nízkou spolehlivost vzhledem k možnému zkreslení ze strany pacientů, které často vede k nadhodnocení adherence.

Byly zkoumány různé strategie pro zlepšení adherence k medikaci pomocí integrovaných modelů lékáren a intervencí komunitní lékárny. Ačkoli bylo popsáno více konceptů a definic, integrované lékárenské modely obvykle zahrnují pracovní vztah mezi lékárenskými odborníky a více zdravotnickými obory. Integrované lékárenské modely prokázaly v klinických studiích přínos pro pacienty s chronickým onemocněním. Autoři studie na 30 574 hemodialyzovaných pacientech hodnotili rozdíly v laboratorních markerech minerálů a kostních poruch u jedinců, kteří dostávali koordinovanou dodávku léků a podporu v dodržování léčebného režimu od renální lékárny. Výsledky ukázaly, že pacienti s renální lékárnou častěji dosahovali cílových hodnot sérového vápníku, fosforu a parathormonu ve srovnání s těmi, kteří integrované lékárenské služby nedostávali.10 V retrospektivní kohortové analýze měli pacienti využívající lékárny integrované v rámci komunitních center duševního zdraví vyšší míru dodržování medikace, nižší míru hospitalizací, nižší využívání pohotovostních oddělení a nižší náklady na péči ve srovnání s těmi, kteří plnili své recepty v komunitních lékárnách.11

Modely komunitních lékáren zaměřené na zlepšení dodržování medikace nejčastěji zahrnují lékárníky, kteří poskytují intervence související s onemocněním, vzdělávání pacientů a následnou kontrolu. V nedávném systematickém přehledu prokázaly intervence vedené komunitními lékárníky zlepšení adherence k léčbě a kontroly stavu onemocnění u pacientů s hypertenzí, dyslipidemií, chronickou obstrukční plicní nemocí a astmatem.12 Mezi další služby určené ke zlepšení adherence k léčbě patří upomínky na vyzvednutí a doplnění léků, automatické doplňování receptů, synchronizace léků a balení v blistrech.13,14

Adherence k léčbě je komplexní problém veřejného zdraví, který vyžaduje neustálý pokrok při překonávání mnoha překážek ze strany pacientů, poskytovatelů a zdravotnického systému. Lékárníci mohou převzít vedoucí úlohu při poskytování účinných služeb péče o pacienty s cílem zlepšit adherenci k léčbě a optimalizovat výsledky léčby pacientů.

.