A novel three-dimensional printed vacuum bell for pectus excavatum treatment: a preliminary study

Naše studie ukázala, že přizpůsobená 3D tištěná VB terapie nabízí neoperační léčbu PE přinejmenším stejně účinně jako konvenční VB, i když zůstalo nejasné, zda vede k lepším výsledkům na úkor přizpůsobení 3D tisku. Všichni pacienti s následnými údaji vykazovali lepší vzhled hrudníku potvrzený objektivně i subjektivně.

Použití vakuového sání k nadzvednutí hrudní kosti bylo poprvé popsáno před více než sto lety a jeho užitečnost byla v léčbě PE potvrzena v posledních 20 letech . Je zřejmé, že jednou z výhod, které přináší VB terapie ve srovnání s chirurgickým zákrokem, je méně souvisejících rizik a menší nepohodlí. Zůstává však spíše alternativou než náhradou Nussova postupu, kterým lze u většiny pacientů dosáhnout vynikajících výsledků při jednom zákroku a minimu komplikací v této fázi . Hlavním nedostatkem VB terapie je, že vyžaduje pozoruhodné odhodlání pacienta a rodiny udržovat stálé používání zařízení po dobu nejméně 1 roku nebo i déle, během níž mnozí nejsou schopni tuto compliance udržet. Obermeyer a kol. uvádějí, že téměř třetina jejich pacientů byla buď ztracena ze sledování, nebo špatně kompliantní. U našich pacientů se zdála být compliance vyšší, protože jsme od nich vyžadovali návštěvu každé 3 měsíce až půl roku od začátku VB. A pacienty jsme také udržovali v kontaktu prostřednictvím Wechatu, čínské sociální mediální platformy. Pravidelné návštěvy s objektivním měřením zlepšení pomocí skenování povrchu těla a komunikace mezi rodiči na sociálních sítích je povzbuzovaly k pokračování v léčbě. V průběhu léčby trvající nejméně 1 rok je velmi důležité, aby se pacienti vraceli a ukazovali jim zlepšení v podobě rekonstruovaných snímků povrchu těla a naměřených čísel. Proto mohou pacienti a jejich rodiny získat důvěru v tuto novou léčbu a udržet si vysokou compliance.

Účinnost a nežádoucí účinky

Vynikající korekce při léčbě VB byla zaznamenána v rozmezí 13,5 až 37,5 %, ačkoli byly použity různé definice vynikající korekce. Některé používají ke kvantifikaci správnosti absolutní hloubku deprese, která nezohledňuje tělesné rozměry pacientů a vyžaduje speciální nástroje pro měření, zatímco jiné používají Hallerův index, korekční index nebo modifikovanou procentuální hloubku , které všechny vyžadují CT hrudníku nebo speciální kalipery pro měření rozměrů na povrchu těla. Pro srovnání, jak již bylo uvedeno, pouze část našich pacientů podstoupila CT vyšetření a u všech pacientů jsme skenovali pouze přední část hrudníku z důvodu nedostatečné compliance mladých pacientů a také pro zjednodušení postupů měření. Snímky pouze přední části hrudníku postačují k přizpůsobení VB, ale znemožňují výpočet zevního Hallerova indexu nebo jiných alternativních indexů. Proto jsme měřili DR, který zohledňuje šířku hrudníku ve srovnání s absolutní hloubkou deprese. Je bez radiace, reprodukovatelný a nepotřebuje žádné další zdroje ani nástroje. V naší předchozí studii jsme prokázali jeho konzistenci s údaji naměřenými z CT hrudníku . Podle DR došlo u všech pacientů se sledovanými údaji ke zlepšení v různé míře. Pro definici výsledku excelence jsme však nepoužili žádnou mezní hodnotu DR. To ztěžuje porovnání míry excelence mezi naší sérií a literárními údaji. Podle údajů z dotazníku považovala většina rodičů účinnost za dostatečnou až dobrou. Vzhledem k tomu, že většina pacientů byla stále v průběhu léčby, očekávalo se, že se účinnost bude neustále zlepšovat. Nežádoucí účinky byly stejně časté, jak se uvádí v literatuře, včetně petechií, puchýřů, nepohodlí nebo bolesti . Ačkoli byly časté, všechny nežádoucí účinky byly reverzibilní a vyřešily se použitím sníženého sacího tlaku nebo přerušením na krátkou dobu, zpravidla ne delší než 2 týdny. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky, které by vedly k nedodržení léčby.

Faktory související s výsledkem

Předchozí studie dávaly do souvislosti několik faktorů s účinností používání VB. Obermeyer a kol. zjistili, že faktory predikující vynikající výsledek jsou: počáteční věk ≤ 11 let, počáteční hloubka hrudní stěny ≤ 1,5 cm, dobrá pružnost hrudní stěny a doba používání delší než 12 měsíců. Zaznamenali, že několik pacientů používalo méně než 60 min denně, a přesto dosáhli vynikající korekce, což bylo v rozporu s Lopezem a kol, kteří identifikovali optimální používání 4 h a více denně . Oba však tvrdili, že flexibilita hrudní stěny je významným ukazatelem úspěchu. Ačkoli jsme nezjistili žádný faktor spojený s lepší korekcí PE, podle našich údajů byla tendence k lepším výsledkům u pacientů mladšího věku a s menší DR (menší závažnost). A pacienti v naší studii mnohem mladší než pacienti ve dvou výše zmíněných publikacích mohou vysvětlovat, proč jsme dosáhli pozoruhodného zlepšení při pouhých 30 min na čas a 1,5krát denně, což bylo mnohem kratší období, než kdokoli předtím uvedl. Flexibilitu jsme nezařadili jako analytický faktor, protože jednak bylo obtížné ji kvantifikovat a jednak obvykle považujeme hrudník populace s mediánem věku 3,6 roku za flexibilní, což dokládal medián sacího podtlaku pouze 20 kPa. Je zřejmé, že flexibilita hrudníku úzce souvisí s věkem. Nelze vyloučit, že se tyto dva faktory mohou při provádění regresní analýzy vzájemně ovlivňovat, zvláště když všechny předchozí studie mají malý vzorek.

Načasování léčby

Co se týče načasování léčby, kdysi bylo indikováno provedení Nussova zákroku u předškolních dětí a poté se přešlo na teenagery/dospívající jako optimální věk pro operaci s ohledem na vyšší recidivu, pokud byli pacienti operováni velmi mladí . Pro léčbu VB došli Obermeyer a kol. k závěru, že léčba VB by měla být zvážena přibližně ve věku 11 let. Protože pokud je korekce nedostatečná po 12 až 18 měsících VB terapie, mohla by být operace provedena v optimálním časovém rozmezí pro Nussův zákrok. Domníváme se však, že konzervativní terapii, jako je VB, lze vyzkoušet již u batolat nebo předškoláků, jako byly naše případy, neboť současné údaje podporují lepší výsledky u mladších pacientů s pružnějším hrudníkem, zejména u pacientů s hlubokou depresí, u nichž bylo možné od léčby upustit až později. Ačkoli zatím neznáme míru recidivy v našem souboru vzhledem ke krátkému sledování, lze očekávat, že se zkušenostmi z operace ve velmi mladém věku bude mít vyšší míru recidivy. Léčba VB má však minimum závažných komplikací a v případě potřeby by mohla být opakována bez obav z osteochondrodystrofie nebo jiných závažných komplikací operace. Možná se vyplatí zkusit to v mladém věku, aby se předešlo letům čekání, během nichž může dojít k poškození srdce a dýchacích cest.

Výhoda 3D a cena

Výrazným rozdílem zařízení, které jsme použili v této studii, od běžných VB, jak jsme již zmínili, je přizpůsobení 3D tisku. Naše zařízení v podstatě čerpá ze stejného fyzikálního principu jako ostatní VB uváděné v literatuře. Teoreticky může 3D konfigurace kontaktní plochy zaručit lepší vzduchotěsnost při aplikaci, což platí zejména u pacientů s vyvíjejícími se prsy nebo asymetrickou patologií. V naší studii jsme pro srovnání nepoužili konvenční VB a konfigurace prohlubně se mohla v průběhu léčby změnit, takže počáteční vzduchotěsnost zůstává sporná. Proto je třeba v dalších studiích potvrdit převahu v hermetičnosti tohoto zařízení. Cena VB na míru je 6000 RMB, což je přibližně dvojnásobek ceny konvenční VB v Číně, ale stále je mnohem levnější než Nussův zákrok, který by stál 25 000 RMB. Domníváme se, že vzhledem k publikovaným výsledkům konvenční VB a ceně stojí za to ji vyzkoušet.

Omezení

Tato studie je omezená tím, že se jedná o retrospektivní sérii případů bez kontroly. A byli zde někteří pacienti, kteří byli ztraceni ze sledování, špatně vyhovovali nebo neměli dostatek údajů. Existovala také některá další omezení. Za prvé, dotazníkové údaje týkající se denního užívání a tlaku byly uváděny samotnými uživateli a nebylo možné vyloučit chyby související s pamětí nebo jiné chyby. Za druhé, použitý tlak se lišil v závislosti na věku a fázi používání, takže relevantní údaje byly zastoupeny hodnotami, které se u každého pacienta používaly nejvíce. Zatřetí, protože naši pacienti byli většinou mladí a většina z nich prošla v průběhu léčby zimou, poměrně málo jich pauzírovalo několik týdnů nebo dokonce měsíců. Přestože rodiče byli povinni tyto pauzy hlásit, mohlo dojít k chybám při výpočtu kumulované doby trvání. A konečně, protože pouze část pacientů podstoupila CT hrudníku a měla k dispozici údaje o Hallerově indexu, nepoužili jsme pro analýzu Hallerův index ani hloubku. Místo toho jsme použili DR jako náhradní ukazatel, který nebyl nikdy použit v žádné z předchozích studií, což znemožňuje provést přímé srovnání s údaji v literatuře.

.