8 nejčastějších otázek o obřízce novorozenců

Ve Spojených státech je obřízka čtvrtým nejčastějším chirurgickým zákrokem – hned po odstranění šedého zákalu, porodu císařským řezem a výměně kloubu.1 Tento zákrok, který pochází ze starověku, je volen ze zdravotních, osobních nebo náboženských důvodů. Provádí se u 77 % mužů narozených ve Spojených státech a u 42 % mužů narozených jinde, kteří žijí v této zemi.2 To, zda se provádí, závisí nejen na rase, etnickém původu a náboženství rodičů, ale také na regionu: Míra obřízky v USA se pohybuje od 74 % na středozápadě po 30 % na západě a mezi nimi se nachází severovýchod (67 %) a jih (61 %).3

Obřízka není bez kontroverzí. Někteří tvrdí, že jde o zbytečnou kosmetickou operaci, že jde o mrzačení genitálií, že si ji pacient nemůže vybrat nebo proti ní vznáší námitky nebo že snižuje sexuální uspokojení.

V tomto článku se zabývám 8 častými otázkami ohledně obřízky a uvádím na ně odpovědi založené na datech.

Má být novorozenec obřezán?“

Po mnoho let byly lékařské přínosy obřízky z vědeckého hlediska nejednoznačné. Protože neexistovaly jasné odpovědi, někteří se domnívali, že by rodiče měli své rozhodnutí pro obřízku nebo proti ní založit nikoli na potenciálním lékařském přínosu, ale spíše na své rodinné nebo náboženské tradici nebo na společenském standardu, tedy na tom, co dělá většina rodin v jejich komunitě.

V průběhu posledních 20 let rostoucí počet důkazů prokázal skutečný lékařský přínos obřízky. V roce 2012 vydala Americká pediatrická akademie (AAP), která se dříve k tomuto tématu stavěla neutrálně, zprávu pracovní skupiny, v níž dospěla k závěru, že zdravotní přínosy obřízky převažují nad jejími riziky a ospravedlňují přístup k tomuto zákroku.3,4 Zpráva však přestala obřízku doporučovat.

Oponenti obřízky vyjádřili několik obav. Zaprvé je podle nich bolestivá a zbytečná a její provedení v době, kdy život teprve začíná, bere rozhodnutí budoucímu dospělému, který možná bude chtít být v dospělosti neobřezán, ale nebude mít možnost odvolání. Za druhé říkají, že obřízka sníží sexuální potěšení dospělého člověka. Neexistuje však žádný důkaz, že k tomu dochází, a není jasné, jak by se toto tvrzení dalo dostatečně ověřit.5

Jaká je nejlepší analgezie při obřízce?

Ačkoli v minulých desetiletích byla obřízka často prováděna bez jakékoli analgezie, ve Spojených státech je nyní analgezie standardem péče. Pracovní skupina AAP pro obřízku tento standard formalizovala ve svém programovém prohlášení z roku 20124. U novorozenecké obřízky lze analgezii podat ve formě analgetického krému, blokády penilního prstence nebo dorzální nervové blokády.

Analgetický krém EMLA (směs lokálních anestetik, jako je lidokain 2,5 %/prilokain 2,5 %) se snadno používá, ale je minimálně účinný při zmírňování bolesti při obřízce,6 i když někteří výzkumníci uvádějí, že je účinný ve srovnání s placebem.7 Při použití se analgetický krém aplikuje 30 až 60 minut před obřízkou.

Blok penilního prstence i dorzální nervový blok s 1% lidokainem se snadno podávají a jsou velmi účinné.8,9 Nejlépe se používají s pufrovaným lidokainem, který částečně zmírňuje pálení, k němuž dochází při injekci. U obou metod platí, že čím menší jehla se použije (nejlépe 30 gauge), tím lépe.

Tyto 2 metody blokády mají různá místa vpichu. U kruhové blokády se podává malé množství lidokainu (1 až 1,5 ml) v sérii injekcí po celém obvodu báze penisu. Dorzální blokáda je zaměřena na 2 dorzální nervy umístěné na 10. a 2. hodině na bázi penisu. Epinefrin by se vzhledem ke svým vazokonstrikčním vlastnostem a možnosti vzniku nekrózy nikdy neměl používat s lokální analgezií pro infiltraci penisu.

Analgezii lze doplnit komfortními opatřeními, jako je dudlík, cukrová voda, jemné tření čela a uklidňující řeč.10

Související článek:
Obřízka brání virovému onemocnění. Zmizí opozice?

Jaké podmínky jsou nutné pro bezpečnou obřízku?

Jelikož obřízka není z lékařského hlediska nutná a nemusí k ní dojít ve dnech bezprostředně po porodu, měla by být provedena pouze tehdy, když jsou podmínky optimální:

• Novorozence musí nejprve vyšetřit pediatr nebo jiný praktický lékař.
• Novorozenec musí být donošený, zdravý a stabilní.
  • Nejvhodnější doba pro obřízku předčasně narozeného dítěte je těsně před propuštěním z oddělení intenzivní péče.
• Penis musí mít normální velikost a musí být bez anatomické vady – bez mikropenisu, hypospadie nebo penoskrotální pásky.
• Tukový polštářek v dolní části břicha nesmí být tak velký, aby způsobil zakrytí obnažené hlavičky penisu kůží dříku.
• Pokud se v rodině vyskytuje porucha krvácení, musí být novorozenec před obřízkou na tuto poruchu vyšetřen.
• Novorozenec musí dostat injekci vitaminu K.

Jaká metoda obřízky je nejlepší?

Obřízku lze provést pomocí obřezávací svorky Gomco, obřezávací svorky Mogen nebo obřezávacího zařízení PlastiBell. Každé zařízení funguje dobře, poskytuje vynikající výsledky a má své klady i zápory. Praktičtí lékaři by měli používat zařízení, se kterým jsou nejlépe obeznámeni a které jim vyhovuje, což bude pravděpodobně zařízení, které používali při školení.

Ve Spojených státech je pravděpodobně nejčastěji používaným zařízením svorka Gomco. Poskytuje dobré kosmetické výsledky a její kovový „zvon“ chrání celou hlavičku penisu. Ze všech 3 metod je však nejobtížnější – částečně odříznutá předkožka musí být před utažením svorky provlečena mezi zvonem a rámem svorky. V mnoha případech také dochází ke krvácení v místě uzdičky penisu.

Svorka Mogen, další běžně používané zařízení, se používá také při tradiční židovské obřízce. Ze všech 3 metod je nejrychlejší, vytváří nejlepší hemostázu a je spojena s nejmenším nepohodlím.10 Těm, kteří tuto metodu neznají, se může zdát, že hrozí amputace hlavičky penisu, ale ve skutečnosti prakticky žádné riziko nehrozí, protože zářez na penisové straně svorky chrání hlavičku penisu.

Zařízení PlastiBell se používá velmi snadno, ale musí zůstat nasazeno, dokud předkožka neodumře a zvonek a předkožka samy neodpadnou – tento proces trvá 7 až 10 dní. Mnoha rodičům se tato metoda nelíbí, protože její konečný výsledek není okamžitý a během prvního týdne života novorozence doma se musí potýkat s lékařským nástrojem.

Elektrokauterizace se nedoporučuje. Někteří lékaři, zejména urologové, používají elektrokauter jako řezný mechanismus pro obřízku. Z přehledu literatury však vyplývá, že elektrokauter nebyl studován v porovnání s tradičními technikami a že byly hlášeny různé závažné komplikace – protržená hlavička penisu, těžké popáleniny, stenóza meatálního kanálu.11,12 Rozhodně se nejedná o běžný postup pro novorozeneckou obřízku.

Zhodnoťte anatomii penisu na abnormality

Před provedením jakékoli obřízky by měla být vyšetřena hlavička penisu, aby se vyloučila hypospadie nebo jiné abnormality penisu. Je to proto, že předkožka se využívá při některých zákrocích na penisu. Pediatr by měl provést vstupní vyšetření penisu při formální prohlídce novorozence do 24 hodin po porodu. Lékař provádějící obřízku by měl penis znovu vyšetřit těsně před zahájením zákroku – co nejvíce odsunout předkožku – a také během zákroku, jakmile je předkožka z hlavičky penisu zvednuta, ale ještě před jejím odříznutím.

Přečtěte si, jak zajistit nejlepší výsledek obřízky.

.