Žlučníková mukokéla Otázky a odpovědi

Z neznámých důvodů je žlučníková mukokéla stále častější příčinou akutního břicha vyžadujícího urgentní operaci u psů. Vzhledem k tomu, že diagnostikujeme a léčíme stále více těchto případů, postupují klinické zkušenosti a výzkum tohoto onemocnění, což objasňuje další odpovědi na některé otázky týkající se tohoto stavu.

Co je příčinou vzniku mukokély? Mukóza vzniká nadměrným vylučováním hlenu stěnou žlučníku. Histologicky byla popsána jako cystická hyperplazie sliznice. Hustý hlen se sráží se žlučí a způsobuje distenzi žlučníku a někdy i společného žlučovodu a extrahepatálních kanálků. Nakonec může dojít k tlakové nekróze stěny žlučníku, která vyústí ve žlučovou peritonitidu.

Kteří pacienti jsou ohroženi mukózou? Ačkoli se nezdá, že by existovala specifická souvislost s plemeny, náš klinický dojem je, že psi menších plemen jsou zastoupeni nadměrně. Klinické studie ukázaly, že zvýšené riziko mohou mít pacienti s hyperadrenokorticismem nebo hypotyreózou.

Jaké jsou nejčastější klinické příznaky? U pacientů s mukózou žlučníku se vyskytuje zvracení, letargie, kraniální bolesti břicha a někdy ikterus. Laboratorní abnormality často zahrnují dehydrataci, zvýšený počet WBC a zvýšení jaterních enzymů a bilirubinu.

Jaké modality jsou nejlepší pro diagnostiku? Zatímco rentgenové snímky mohou prokázat ztrátu detailů v kraniální části břicha a někdy slabou mineralizaci v měkkých tkáních v oblasti žlučníku, ultrazvuk je pro stanovení diagnózy mnohem užitečnější. Žlučník je zvětšený, s nehybným echogenním obsahem, často hvězdicovitě uspořádaným. Často je hyperechogenní kraniální břišní mezenterium/tuk obklopující žlučník a může být přítomna volná tekutina. Extrahepatální vývody a proximální aspekt společného žlučovodu mohou být rovněž distendované.

Je možná medikamentózní léčba? Lékařská léčba byla úspěšná v omezeném počtu případů. Léčba zahrnuje symptomatickou léčbu bolesti a nevolnosti spolu s ursodiolem, S-adenosyl-l-methioninem a famotidinem. Vzhledem k potenciálně fatální komplikaci prasknutí žlučníku a žlučové peritonitidy by tato metoda měla být vyhrazena pro časné případy, kdy má pacient/klient významné klinické nebo finanční kontraindikace pro operaci a anestezii.

Jak se provádí chirurgická léčba? Akutní břišní explorace se provádí, jakmile je pacient dostatečně stabilní, aby mohl podstoupit anestezii. Alternativně lze v časných případech, kdy není prokázána distenze extrahepatálních vývodů nebo společných žlučových cest, zvážit laparoskopickou cholecystektomii. Při otevřeném přístupu se provede kraniální řez ve střední čáře a vyřízne se falciformní tuk, aby se zlepšila viditelnost v kraniální části břicha. Žaludek může být dekomprimován orogastrickou sondou a střeva zabalena mimo břicho, aby se dále zlepšila expozice jater a žlučníku. Oblast se izoluje navlhčenými podložkami na klíně, aby se kontrolovala kontaminace. Žlučník se opatrně vypreparuje z jaterní jamky tak, aby byl přístupný krček žlučníku a cystický vývod. Podváže se cystická tepna a pomocí pravoúhlých svorek se uzavře krček žlučníku a cystický vývod. Vývod je přerušen mezi svorkami a žlučníkem a jeho obsahem. Do cystického vývodu lze umístit steh, svorku uvolnit a cystický a společný žlučovod normograde propláchnout červeným gumovým katétrem a fyziologickým roztokem, aby se zajistila průchodnost. V případě potřeby lze tento katétr rovněž přesměrovat proximálně do distálních extrahepatálních kanálků, aby se vypláchly všechny želatinové zbytky. Alternativně může být duodenální papila zpřístupněna enterotomií a výplach duktu proveden retrográdně, ale to musí být provedeno až po odstranění žlučníku z důvodu maximální distenze již od hlenu. Přidání enterotomie k zákroku také prodlužuje operační čas a přináší možnost komplikací z místa enterotomie. Po propláchnutí je žlučovod dvojitě podvázán. Doporučuje se biopsie stěny žlučníku a jaterního parenchymu a kultivace žluči.

Co obnáší pooperační management? Pacienti jsou obvykle hospitalizováni po dobu 24-48 hodin po operaci, pokud nedojde k závažným komplikacím. Pacienti jsou odesláni domů s omezením pohybu, léčbou bolesti a 2-4týdenní léčbou širokospektrými antibiotiky, která je přizpůsobena výsledkům citlivosti z kultivace odebrané při operaci. Mezi možné komplikace patří ileus, chemická peritonitida, infekce, anémie, hypoproteinémie, ohromující zánětlivá reakce (SIRS) a další systémové dysfunkce, jako je diseminovaná intravaskulární koagulace a multiorgánové selhání.

Jaká je prognóza? Prognóza po chirurgickém řešení žlučníkové mukózy je příznivá, míra přežití se uvádí mezi 68 a 79 %. V naší nemocnici jsou výsledky podobné, přibližně 80 procent psů léčených v posledních 24 měsících přežívá i po propuštění z nemocnice.

Navržená četba: Mayhew, PD, Weisse, C. Játra a žlučový systém. In Tobias, KM, Johnston, SA, Eds. Veterinary Small Animal Surgery Volume 2 pp 1601-1621.

Obrázek 1: Mukóza žlučníku. 1A: Všimněte si sražené žluči a hlenu s hvězdicovitým vzorem. 1B: Méně zralá mukokéla se sraženou stacionární žlučí a hlenem uzavírajícím žlučník a cystický vývod.
Obr. 2: Ultrasonografický vzhled mukokély žlučníku. 2A: (odpovídá obrázku 1A). 2B (odpovídá obrázku 1B)
Obrázek 3: Mukóza žlučníku odstraněná při operaci

.