Útvar na krku u dospělých

Zobrazit/vytisknout obrázek

OBRÁZEK 1.

Klinický vzhled cysty tyreoglosálního vývodu.

OBRÁZEK 1.

Klinický vzhled cysty tyreoglosálního vývodu.

Klinický vzhled cysty tyreoglosálního vývodu.

U cysty tyreoglosálního vývodu je rozsah předoperačního hodnocení kontroverzní a sahá od fyzikálního vyšetření až po sérologické testy a zobrazovací diagnostiku.6,7 Pokud jsou výsledky sérových testů funkce štítné žlázy abnormální, mělo by být provedeno skenování štítné žlázy ke zjištění množství tkáně štítné žlázy v krku. Někteří vyšetřovatelé doporučují rutinní ultrasonografii nebo nukleární skenování, aby se předešlo trvalé hypotyreóze. Stejně jako u branchálních cyst není neobvyklá anamnéza infekce, spontánního výtoku a předchozí incize a drenáže.

Léčbou volby je Sistrunkův postup, který zahrnuje kompletní excizi cysty tyreoglosálního vývodu včetně centrální části jazylky. V případě potřeby se excize rozšíří až na bázi jazyka.

Další vrozené středočárové masy na krku zahrnují thymické resty a dermoidy.

ZÁPALOVÉ A NEPŘÍZNIVÉ STAVY

Zánět

Mezi skupiny mízních uzlin na krku patří podčelistní uzliny v podčelistním trojúhelníku, řetězec krčních uzlin nacházející se podél vnitřní krční žíly a uzliny zadního trojúhelníku nacházející se mezi hrudním a trapézovým svalem.

Zánětlivá lymfadenopatie je obvykle samovolně omezená a spontánně odezní během několika týdnů. Chronická sialadenitida v důsledku slinných kamenů nebo stenózy vývodů může vyústit v hypertrofii a fibrózu žlázy.8 Chronický zánět může vyústit v masu v podčelistní nebo příušní žláze. Léčba je obvykle konzervativní, pokud bolest není natolik silná, aby ospravedlnila chirurgickou excizi.

Cervikální adenitida je pravděpodobně nejčastější příčinou zánětlivé masy na krku. Tento stav je charakterizován bolestivým zvětšením normálních lymfatických uzlin v reakci na infekci nebo zánět.9

Infekce

Bakteriální i virové infekce mohou způsobit útvar na krku. Příležitostně dochází k odumření lymfatické uzliny a vzniku abscesu. Z abscesů na krku se nejčastěji kultivují stafylokoky a streptokoky.10 V mnoha případech se však jedná o polymikrobiální infekci. Absces na krku obvykle vyžaduje intravenózní antibiotickou léčbu a může být nutná chirurgická drenáž.

Typické a atypické mykobakteriální infekce jsou méně častými infekčními příčinami útvarů na krku. Mykobakteriální infekce se obvykle projevuje jako jedna zvětšená uzlina, která je zřídkakdy citlivá nebo bolestivá. Tuberkulózní infekce se obvykle vyskytuje u starších pacientů s anamnézou expozice tuberkulóze a pozitivním tuberkulinovým kožním testem na purifikovaný proteinový derivát (PPD). Léčbou volby je terapie antituberkulózními antibiotiky po dobu šesti až 12 měsíců.11

Atypická mykobakteriální infekce se obvykle vyskytuje u dětí s nereaktivním kožním testem PPD a bez expozice v anamnéze. Neléčená lymfatická uzlina může spontánně drenovat, což vede ke vzniku chronické píštěle. Standardní léčbou je chirurgické odstranění s kyretáží. Antibiotická léčba je obvykle vyhrazena pro recidivující onemocnění.12

V posledních letech se zvýšil výskyt typických mykobakteriálních infekcí u dospělých, kteří mají pozitivní test na virus lidského imunodeficitu (HIV), a u dětí, které mají negativní test na tento virus.13,14 U každého dospělého s adenopatií děložního hrdla je třeba zvážit infekci HIV a je indikováno příslušné sérologické vyšetření. HIV pozitivní dospělí pacienti s netuberkulózní mykobakteriální infekcí postihující krční lymfatické uzliny jsou obvykle léčeni klaritromycinem (Biaxin). Chirurgický zákrok je vyhrazen pro použití u pacientů s rezistentním nebo nereagujícím onemocněním.15

Další méně častou příčinou krčních útvarů je nemoc kočičího škrábnutí. Přesná diagnóza může být obtížná, protože adenopatie se může objevit několik dní až měsíců po původním poranění. Nedávno bylo identifikováno etiologické agens u nemoci z kočičího škrábnutí (Bartonella henselae).16 Obecně je zvětšena pouze jedna lymfatická uzlina, která se bez léčby vrátí do normální velikosti.

Toxoplazmóza někdy způsobuje krční masy. Tato infekce se obvykle projevuje jako jedna zvětšená uzlina v zadním trojúhelníku.17 Klinický průběh je benigní a antibiotická léčba není nutná.18

Infekční mononukleóza se obvykle projevuje akutní faryngitidou, krční adenopatií a zvýšeným titrem viru Epsteina-Barrové.

Goubové infekce, jako je aktinomykóza, mohou rovněž způsobit krční masy.

TRAUMA

Krční masy vzniklé v důsledku úrazu mají charakteristickou anamnézu a fyzikální nález. Přestože nové nebo organizované hematomy obvykle odezní, mohou přetrvávat jako pevné masy v důsledku fibrózy.

Pseudoaneuryzma nebo arteriovenózní píštěl velké arteriální cévy na krku je vzácná a obvykle souvisí se střižnými účinky velkého tupého poranění, k němuž dochází například při automobilové nehodě.19 Pokud není poranění rozpoznáno v době počátečního úrazu, může se později u pacienta objevit pulzující, měkký, fixovaný útvar, nad nímž lze obvykle auskultačně slyšet vzrušení nebo hučení.

METABOLICKÉ, IDIOPATICKÉ A AUTOIMUNITNÍ STAVY

Metabolické poruchy jsou vzácnou příčinou vzniku útvarů na krku. Bylo hlášeno, že dna a nádorové onemocnění ukládání dihydrátu pyrofosfátu vápenatého se projevují jako krční masy.20,21

Idiopatické stavy, jako je zánětlivý pseudotumor, Kimurova choroba a Castlemanova choroba, se také mohou projevovat krčními masami.22-24 Krční masa může být také prezentujícím příznakem sarkoidózy.25

Kimurova choroba je neobvyklé chronické zánětlivé onemocnění zahrnující podkožní tkáň. Etiologie není známa. Onemocnění se projevuje jako nádorová léze s predilekcí pro oblast hlavy a krku.

Castlemanova choroba je benigní lymfoproliferativní onemocnění, které nejčastěji postihuje mediastinální lymfatické uzliny. Typicky se projevuje v oblasti hlavy a krku jako krční adenopatie neznámé etiologie. Ke stanovení diagnózy je často nutná vícenásobná biopsie prokazující floridní lymfoidní hyperplazii.

NEOPLASMUS

Benigní masy

Lipomy, hemangiomy, neuromy a fibromy jsou benigní novotvary, které se vyskytují na krku. Všechny se vyznačují pomalým růstem a nedostatečnou invazí. Lipomy jsou měkké hmoty, které jsou na magnetické rezonanci izodenzní se signálem tuku. Hemangiomy se obvykle vyskytují s kožními projevy a jsou poměrně snadno rozpoznatelné. Neuromy mohou vycházet z nervů na krku a zřídka se projevují senzorickým nebo motorickým deficitem. Většina těchto benigních útvarů je diagnostikována v době chirurgické excize.26

Maligní útvary

Retrospektivní studie otevřených biopsií prokázaly vysokou míru malignity u útvarů na krku u dospělých.27 Zhoubný novotvar na krku může vzniknout jako primární nádor nebo jako metastáza z horního aerodigestivního traktu nebo vzdáleného místa.

Karcinom štítné žlázy, karcinom slinných žláz, lymfomy a sarkomy jsou příkladem primárních malignit.28 Nejčastějším projevem karcinomu štítné žlázy nebo slinných žláz je asymptomatický uzlík ve žláze. Vždy je indikováno další diagnostické vyšetření a léčba uzlíku.29

Rizikové faktory pro vznik rakoviny sliznic hlavy a krku (dutina ústní, hrtan, hltan) zahrnují chronické slunění, užívání tabáku a alkoholu, špatný stav chrupu, průmyslové nebo environmentální expozice a rodinnou anamnézu.30 Mezi příznaky patří nehojící se vřed v dutině ústní nebo v orofaryngu, přetrvávající bolest v krku, dysfagie, změna hlasu a nedávný úbytek hmotnosti.

Metastatické onemocnění do lymfatických uzlin krku z primárního ložiska v oblasti hlavy a krku má obvykle dobře definované vzorce31,32 (obrázek 2). Například nádory z dutiny ústní obvykle metastazují do submandibulárního trojúhelníku (Obrázek 3), zatímco nádory z většiny ostatních míst hlavy a krku se šíří do postranních krčních uzlin. Pacienti s hmatnou lymfadenopatií v nadklíčkové jamce by měli být vyšetřeni na malignitu pod klíčními kostmi (např, karcinom plic).

View/Print Figure

FIGURE 2.

Skupiny lymfatických uzlin s nejpravděpodobnějšími místy primárního postižení.

Obrázek 2.

Skupiny lymfatických uzlin s nejpravděpodobnějšími místy primární léze.

View/Print Figure

FIGURE 3.

Klinický vzhled metastáz krčních lymfatických uzlin v submandibulárním trojúhelníku krku.

OBRÁZEK 3.

Klinický vzhled metastázy krčních lymfatických uzlin do submandibulárního trojúhelníku krku.

.