Úmrtnost u pacientů s CHOPN s komunitní pneumonií: kdo je třetí partner?

Komunitní pneumonie (CAP) je jednou z nejčastějších medicínských příčin hospitalizace a stále s sebou nese vysokou morbiditu a mortalitu. Nedávné údaje Evropské respirační společnosti 1 odhadují, že náklady na hospitalizační péči v souvislosti s CAP v Evropě činí \#8364;5,7 miliardy EUR. Úmrtnost hospitalizovaných pacientů s CAP je stále velmi vysoká, pohybuje se mezi 5-15 %, a to i přes dostupnost kvalitních a účinných antibiotik a velmi účinných podpůrných opatření. Pro adekvátní boj s úmrtností na CAP je důležité znát faktory spojené s úmrtím. Touto problematikou se zabývalo několik studií a nyní máme v rukou skóre, která velmi dobře předpovídají mortalitu a ve skutečnosti se používají k výběru pacientů s vyšší nebo nižší pravděpodobností úmrtí 2, 3. Naproti tomu nemáme mnoho informací o intervencích nebo zvláštnostech hostitele, které mohou chránit před úmrtím nebo komplikacemi. Důležité je, že intervence související s lepším výsledkem 4 jsou adekvátní a je jimi časná antibiotická terapie 5, stejně jako dodržování pokynů pro CAP. V nedávné studii na velké sérii pacientů s CAP bez odpovědi na léčbu Menéndez a kol.6 zjistili, že očkování proti chřipce, podávání antibiotik a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) jsou protektivními faktory pro neodpovídání na počáteční antibiotika. Zjištění, že CHOPN byla protektivním faktorem pro nonresponse, bylo velmi zajímavé a obtížně interpretovatelné.

CHOPN a chronická bronchitida jsou nejčastějšími komorbiditami u hospitalizovaných pacientů s CAP, a to v rozmezí 25-50 %7. Některé studie poskytly informace o pacientech s CHOPN a CAP. Multicentrická španělská studie 8, provedená na 124 pacientech s CHOPN s CAP, popsala populaci s průměrným forsírovaným výdechovým objemem za jednu sekundu (FEV1) 40 % a průměrným věkem 67 let. Pouze 7 % pacientů dostávalo chronickou léčbu steroidy. Krátkodobá mortalita těchto pacientů nebyla překvapivě příliš vysoká (8 %), vezmeme-li v úvahu závažnost průtokové obstrukce. V novější španělské studii Ruiz de Oña et al. 9 nezjistili rozdíly v mortalitě při stratifikaci pacientů podle tříd závažnosti rizika a při srovnání pacientů s CHOPN a bez CHOPN. Konkrétně u pacientů z třídy V byla mortalita 8, resp. 9 %. Ani jedna ze studií neuváděla, zda pacienti dostávali steroidy pro akutní epizodu. A konečně, ve skóre vytvořeném Fine et al. 2 nebyla CHOPN mezi komorbiditami zvyšujícími riziko úmrtí.

K interpretaci těchto zjištění mohou pomoci některé úvahy. Existují jasné důkazy, že až u 50 % pacientů se stabilní CHOPN jsou dolní cesty dýchací kolonizovány potenciálními plicními patogeny10. Tato kolonizace je spojena se zvýšenou lokální zánětlivou reakcí, o níž svědčí zvýšená neutrofilie v bronchoalveolární laváži, tumor nekrotizující faktor-α a interleukin 6. Protiregulace této bazální zánětlivé odpovědi by mohla tyto pacienty nějakým způsobem chránit, když jsou dolní dýchací cesty vystaveny akutní bakteriální výzvě. To by mohlo pomoci vysvětlit, proč je v populaci s narušenou obranyschopností průdušek mnohem častější infekční bronchitida, a nikoliv pneumonie. Logicky by se u pacientů s CHOPN očekával vyšší výskyt CAP ve srovnání s bronchitidou.

Akutní podávání steroidů je dalším matoucím faktorem, pro který nemáme dostatek informací. Akutní podání steroidů snižuje plicní a systémovou zánětlivou reakci 11 a na zvířecích modelech snižuje bakteriální zátěž plic 12 . Confalonieri a spol.13 provedli randomizovanou placebem kontrolovanou studii, ve které srovnávali hydrokortizon po dobu 7 dnů plus antibiotika se standardní terapií u řady pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP) s těžkou CAP. Přestože mezi skupinami existovala nerovnováha a zkoušející studii v průběžné analýze zastavili, morbidita a zejména mortalita byly v léčené skupině mnohem nižší.

Málo studií uvádí interakce mezi CHOPN, pneumonií a akutním podáváním steroidů. Dambrava et al.14 však poznamenali, že až 45 % hospitalizovaných pacientů s CAP může v běžné praxi dostávat steroidy a že jedním z nezávislých faktorů pro to je existence CHOPN. Je zřejmé, že k oddělení možných interakcí mezi CHOPN, CAP a steroidy potřebujeme prospektivní informace.

V tomto čísle časopisu European Respiratory Journal uvádějí Restrepo et al. 15 některé informace, které mohou pomoci tuto kontroverzi osvětlit. Tito autoři provedli retrospektivní studii u 744 pacientů s CAP a porovnali 215 pacientů s CHOPN s 529 pacienty bez CHOPN. Po úpravě na závažnost onemocnění a procesy péče měli pacienti s CHOPN významně vyšší 30- a 90denní úmrtnost (poměr rizik 1,32 a 1,34). Další nedávná studie publikovaná v časopise European Respiratory Journal autory Rello et al.16 se zaměřila na pacienty s CHOPN s CAP přijaté na jednotku intenzivní péče a srovnávala 176 pacientů s CHOPN s 252 pacienty bez CHOPN. CHOPN byla nezávisle spojena s úmrtností (30 % oproti 21 %; poměr šancí 1,58). Informace uvedené v těchto dvou studiích jsou důležité, protože pomáhají uvést tuto debatu do správné perspektivy. Bylo však spravedlivě uznáno, že existují omezení, která je třeba zvážit a řešit v dalších studiích. Studie Restrepo et al. 15 je retrospektivní analýzou, zatímco studie Rello et al. 16 je retrospektivní analýzou prospektivně shromážděných údajů. Tyto dva typy studií mohou podléhat zkreslení, které je vlastní jejich designu.

Navíc ani jedna z těchto dvou studií neměla k dispozici předchozí spirometrické údaje pro potvrzení diagnózy CHOPN. To je důležitý bod ze dvou důvodů. Za prvé, někteří pacienti klasifikovaní jako CHOPN mohli ve skutečnosti trpět jiným chronickým respiračním onemocněním a nemůžeme si být jisti, že všichni pacienti s CHOPN byli „skutečnými CHOPN“. Za druhé, uváděná zvýšená úmrtnost mohla být omezena na pacienty s těžší CHOPN (FEV1 <30 %) s vyšším rizikem potíží při léčbě mikroorganismů, jako je Pseudomonas aeruginosa.

V neposlední řadě není v obou studiích uváděna léčba steroidy během epizody CAP. Jak již bylo zmíněno, existuje podezření, že kortikosteroidy mohou zlepšit výsledek u těžké CAP 13, a není známo, kolik pacientů s CHOPN a pacientů bez CHOPN tuto doplňkovou léčbu dostalo. Naopak je dobře známo, že pacienti s CHOPN, kteří dostávají chronickou léčbu steroidy, mají při rozvoji CAP velmi vysokou mortalitu 16 . To je dobře popsáno v článku Restrepa a kol. 15, ale ne v druhém, který se týká pacientů na jednotkách intenzivní péče 13. Jak akutní, tak chronická léčba steroidy jsou matoucími faktory při studiu mortality.

Kdo je třetím partnerem v tomto příběhu? Odpověď je obtížná, ale domníváme se, že klíčem ke správné interpretaci je zvýšená bazální zánětlivá odpověď dolních cest dýchacích, kterou vykazuje velké procento pacientů se stabilní chronickou obstrukční plicní nemocí, plus akutní podávání steroidů, které tito pacienti mohou dostávat v běžné praxi. Bohužel nemáme k dispozici údaje, které by tuto spekulaci potvrdily, ale probíhající prospektivní studie o steroidech u komunitní pneumonie objasní zajímavé vztahy mezi chronickou obstrukční plicní nemocí, komunitní pneumonií a úmrtností.

.