Complicação Incomum da Embolização da Artéria Uterina: Expulsão do Mioma Infartado e Sepse Uterina
On Dezembro 5, 2021 by adminAbstract
Leomiomas uterinos são os tumores benignos mais comuns em mulheres jovens e a principal causa de histerectomia. A embolização da artéria uterina é uma opção segura para as mulheres que desejam reter o útero. Várias complicações têm sido relatadas, incluindo expulsão e sepse. A RM é uma ferramenta útil de pré-tratamento para prever resultados e resultados. Relatamos um caso de uma mulher de 44 anos com história de fibroides uterinos, sendo o maior deles intracavitário. A paciente foi submetida a embolização da artéria uterina que foi complicada pela endomiometrite que falhou com os antibióticos, levando à sepse e histerectomia.
1. Introdução
Os leiomiomas uterinos são os tumores pélvicos benignos mais comuns em mulheres acima de 35 anos e são a principal indicação de histerectomia nos Estados Unidos, com mais de 200.000 procedimentos realizados anualmente . A maioria das mulheres é assintomática; entretanto, 20% podem apresentar sintomas que são hemorragia uterina anormal ou sintomas relacionados a volume .
A histerectomia tem sido o tratamento tradicional para os fibróides sintomáticos; entretanto, está associada com 1-3% de incidência de complicações maiores. A embolização da artéria uterina (EAU) é uma opção de tratamento para os fibróides uterinos para melhorar o sangramento anormal e os sintomas de dor/pressão, indicada para mulheres pré-menopausadas que falharam no tratamento hormonal e querem evitar a cirurgia. O American College of Obstetricians recomendou os EAU como uma opção para as mulheres que desejam reter seu útero .
Complicações graves após os EAU terem sido descritos na literatura; a maioria deles não são fatais; no entanto, foram relatadas complicações graves, incluindo casos fatais . Endometrite e sepse são complicações raras nos EAU, com uma taxa de infecção de 2%. O reconhecimento precoce da infecção e o tratamento imediato são cruciais .
O tratamento primário da endometrite inclui fluidos intravenosos e antibióticos. Além disso, o fibróide necrótico prolapsado deve ser removido e a cavidade uterina deve ser evacuada de qualquer tecido residual necrótico. Quando o tratamento falha, a histerectomia deve ser considerada sem demora para evitar complicação fatal da septicemia e falência de múltiplos órgãos devido à necrose uterina e sepse .
Ressonância magnética (RM) é uma modalidade pré-procedimento precisa e não invasiva em mulheres que serão submetidas aos EAU, uma vez que permitirá uma seleção adequada das pacientes e melhorará a eficácia desta modalidade .
Segundo a literatura disponível, há poucas contra-indicações absolutas para o procedimento, incluindo principalmente gravidez, infecção geniturinária ativa, malignidade e imunossupressão. As contra-indicações relativas são subjetivas e baseadas no julgamento e na experiência do clínico. Fibróides grandes e submucosos não parecem ser uma contra-indicação a este procedimento.
Apresentamos um caso que mostra as conseqüências de um caso mal administrado que aumentou desnecessariamente a morbidade e mortalidade da paciente .
2. Apresentação do Caso
Uma mulher de 44 anos com história de sangramento uterino anormal e útero fibróide teve uma ultra-sonografia transvaginal revelando um mioma intracavitário de cm. A paciente teve um episódio de hemorragia uterina intensa, para a qual foi internada em uma instituição externa. Aí foi realizada uma ressonância magnética que confirmou o diagnóstico (Figura 1). A embolização da artéria uterina (EAU) foi realizada para controlar o sangramento agudo.
Quatro dias após a paciente dos EAU ter se apresentado ao nosso serviço queixando-se de dor pélvica, corrimento vaginal com cheiro fétido, febre e uma massa protuberante da vagina. Ao exame, foi observada uma massa necrótica malodorosa de 15 cm fora da vagina (Figura 2). Ela foi hospitalizada e iniciada com antibióticos intravenosos e levada à sala de cirurgia e foi realizada miomectomia vaginal. A cavidade uterina foi evacuada manualmente com pinça de anel seguida de curetagem por sucção. No pós-operatório ela permaneceu afebril, recebeu antibióticos intravenosos por 5 dias e recebeu alta hospitalar com antibióticos orais.
Uma semana depois ela se apresentou na emergência com corrimento vaginal purulento, sangramento, febre e contagem elevada de glóbulos brancos. O ultra-som revelou gases na cavidade uterina e no miométrio (Figura 3). Suspeitou-se de endomiometrite e a paciente foi iniciada com antibióticos intravenosos. O paciente continuou com febre, e foi realizada histerectomia abdominal. Os achados cirúrgicos e a patologia confirmaram o diagnóstico de necrose uterina e endomiometrite (Figura 4). Sua evolução pós-operatória foi sem intercorrências.
3. Discussão
Bolização da artéria uterina é um tratamento alternativo eficaz à terapia cirúrgica para leiomiomas; porém tem limitações. Complicações graves são raras após a embolização, mas têm sido relatadas em casos de miomas submucosos e especialmente com fibróides de grandes dimensões. Há relatos de casos na literatura de sepse após os EAU .
Nosso caso relata um mioma submucoso solitário de grande porte medindo 13 cm. Relatos iniciais sugeriram um aumento da taxa de complicações quando os EAU foram usados para tratar fibróides maiores que 10 cm . Entretanto, Bérczi et al. demonstraram recentemente que fibróides grandes não parecem ser uma contra-indicação aos EAU.
Após revisão da literatura, parece que a localização dos fibróides é o fator relevante relacionado às complicações e não ao tamanho. A expulsão do fibróide geralmente ocorre com fibróides submucosais e intracavitários. Verma et al. relataram que os fibróides com relação interface-dimensão de 0,55-0,83 e dimensão máxima de 3-17 cm na RM têm maior probabilidade de se tornarem intracavitários e, conseqüentemente, vaginalmente expelidos. No nosso caso em que a paciente tinha uma fibrose intracavitária, a razão desfavorável entre interface e dimensão poderia ter sido usada para prever o mau resultado.
Ressonância magnética prévia tem sido útil para prever os resultados dos EAU. Ela permite a diferenciação dos fibróides em relação ao tamanho e localização, fornecendo informações que podem afetar a decisão clínica. De acordo com Cura et al. , a RM mudou o diagnóstico inicial e o plano de tratamento em 20% dos casos em avaliação para os EAU. Além disso, a RM também é útil para prever quem mais se beneficiará com o procedimento .
4. Conclusão
A embolização da artéria uterina é um procedimento relativamente seguro para o tratamento de fibróides; entretanto, não há diretrizes para determinar quais fibróides são passíveis de embolização em relação ao seu tamanho ou localização. A localização submucosa e intracavitária parece estar mais freqüentemente associada à expulsão, levando a grandes complicações como sepse.
Ressonância magnética prévia deve ser realizada para melhorar os resultados e a resposta ao tratamento. A medida da maior interface endometrial parece ter uma boa reprodutibilidade na determinação de quais fibróides podem migrar para a cavidade endometrial. Portanto, a seleção de candidatos com base neste achado é importante e os pacientes devem ser orientados quanto a esta complicação.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
Deixe uma resposta