Como tratar pacientes dentários que não sabem que têm instabilidade oclusal

Dr. Ryan Springer trata casos difíceis, mas os desafios aumentam quando o paciente não sabe o quão difícil é realmente o seu caso. Entre Darren, um paciente com uma longa história dentária, cuja queixa principal é lascagem dos seus dentes anteriores superiores. O Dr. Springer explica como diagnosticar a instabilidade oclusal e planejar adequadamente o tratamento de um caso complexo quando o paciente desconhece que tem algum problema relacionado à função ou oclusão.

Nota do editor: Este artigo apareceu pela primeira vez na Breakthrough Clinical, a newsletter de especialidades clínicas criada apenas para dentistas. Navegue pelos arquivos da nossa newsletter para saber mais e subscreva aqui.

IN EARLY 2017, um paciente (vamos chamá-lo Darren) foi-me encaminhado por outro dentista local. O dentista que o encaminhou partilhou comigo que o caso de Darren era demasiado complexo para ele; ele estava inseguro sobre como tratar os problemas do paciente. O dentista estava preocupado que se ele não restaurasse os dentes do paciente corretamente, ele não receberia a longevidade esperada das restaurações.

Como dentista que passou pelo currículo da The Dawson Academy, construí uma reputação na minha área para tratar casos complexos. Mas há desafios adicionais quando o paciente não sabe o quão difícil o seu caso é na verdade.

Darren tinha uma longa história dental, mas a lasca dos seus dentes anteriores maxilares era a sua queixa principal. Seu principal objetivo era manter seus dentes pelo maior tempo possível, e ele estava disposto a fazer o que fosse necessário para atingir esse objetivo.

Como seu dentista que o referia, Darren sabia que algo estava errado, mas ele não sabia a extensão dos problemas envolvidos. Até este ponto, Darren não tinha sido informado de nenhum problema funcional ou oclusal. Foi aqui que começamos pelo caminho da codiscovery e do planejamento do tratamento.

Examinar o histórico do paciente

Assim que aceitei o caso, Darren veio ao meu consultório para um exame completo de novo paciente. Na minha clínica, os exames para recém-paciente consistem no seguinte

• Obtendo a história médica do paciente, história dentária e objectivos funcionais ou estéticos através de uma entrevista pré-clínica
• Identificando quaisquer riscos bacterianos ou patológicos através de radiografias apropriadas, cartas reparadoras, exame periodontal e rastreio do cancro oral
• Avaliando qualquer desarmonia funcional no sistema mastigatório através do exame da articulação temporomandibular, músculos da mastigação e dentição. O mapeamento inclui intervalo de movimento, teste de carga de relação cêntrica, Doppler da ATM Ausculta, palpação muscular, interferências excursivas, primeiro ponto de contato em relação cêntrica, extensão da lâmina de CR/MI (relação cêntrica para máxima discrepância de intercuspidação), e uma avaliação da dentição por desgaste, mobilidade e migração.
• Diagnosticar e abordar potenciais problemas de vias aéreas

Da entrevista pré-clínica, soubemos que Darren havia completado a Ortodontia somente na sua arcada superior no ensino médio para “corrigir sua sobremordida”, e a maioria das coroas que haviam sido fabricadas até o momento eram de fraturas de dentes anteriores. Ele relatou ter dores de cabeça duas ou três vezes por mês, e afirmou que muitas vezes se via brincando com os dentes e apertando ao longo do dia, especialmente quando estressado.

Após avaliar os resultados do exame completo, obtivemos registros completos, incluindo modelos montados no arco facial e uma série completa de fotos. Começamos a desenvolver um plano de tratamento com o tempo e as restrições financeiras de Darren em mente. Isto começou com um trabalho bidimensional para avaliar a estabilidade oclusal de Darren, estética global e macro estética.

Resumo dos resultados e planejamento do tratamento

A partir da avaliação bidimensional, os sinais de instabilidade oclusal eram claros. Darren tinha bordas incisais muito finas e lascadas, a ponto de torná-las transparentes. A paciente tinha as prateleiras quase gastas na lingual das antenas maxilares, sugerindo um envelope restrito de função. Ele também tinha desgaste para dentina tanto nos dentes anteriores quanto nos posteriores, e seus dentes anteriores apresentavam mobilidade de Classe 1.

Além disso, Darren falhou os cinco requisitos de estabilidade oclusal da The Dawson Academy:

1. Paradas estáveis e de igual intensidade em todos os dentes em relação cêntrica
2. Guia anterior em harmonia com o envelope de função
3. Todos os dentes posteriores se excluem durante a protrusão mandibular movimento
4. Todos os dentes posteriores se excluem no lado não funcional durante o movimento lateral mandibular

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5. Todos os dentes posteriores se excluem no lado funcional durante o movimento lateral mandibular

Felizmente, o paciente era um Piper TMJ Classificação 1 com conjunto de articulação intacta e saudável. Os seus problemas funcionais eram principalmente oclusais-músculos. Mas a dentição também apresentava sinais de corrosão ácida em uma apresentação que sugeria doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), então encaminhamos Darren ao seu médico, onde ele foi tratado para DRGE antes de iniciar qualquer tratamento dentário.

Estéticamente, suas bordas incisais superiores eram ligeiramente deficientes verticalmente e precisavam ser alongadas, suas relações comprimento/largura precisavam ser melhoradas e seus contornos gengivais estavam desequilibrados. Darren tinha uma ligeira calota com seu plano oclusal, mas não estava interessado em corrigi-la. O plano incisal mandibular e a forma do arco também precisavam ser melhorados. Ele era inflexível em querer que qualquer mudança estética parecesse natural e não queria dentes “brancos brilhantes”.

Nossa avaliação bidimensional nos permitiu criar nosso plano de tratamento tridimensional com um enceramento diagnóstico em modelos montados. Depois de rever todos os resultados, Darren foi trazido para uma consulta de planejamento de tratamento.

Usamos fotos e modelos para rever nossos resultados com Darren e comparar sua condição com o que é considerado normal. É importante que o paciente esteja envolvido na discussão de todos os planos de tratamento possíveis, juntamente com o tempo e o investimento financeiro de todas as recomendações de tratamento. Neste ponto, os pacientes devem estar prontos para aceitar e possuir seus problemas dentários antes de serem capazes de receber um tratamento abrangente.

Implementar o plano de tratamento

Nosso objetivo deve ser sempre realizar a menor quantidade de odontologia necessária para alcançar os melhores resultados funcionais possíveis e satisfazer os objetivos do paciente. Darren não estava interessado na Ortodontia tradicional, por isso optamos por começar com uma terapia de alinhamento claro para aumentar a liberdade em seu envelope funcional e melhorar a relação oclusal anterior.

A Ortodontia também nos permitiu ser mais conservadores em nosso preparo dentário. Queríamos minimizar a quantidade de estrutura dentária que tínhamos que reduzir na lingual dos incisivos superiores, já que já nos faltava uma boa quantidade de estrutura dentária por desgaste. A Ortodontia também permitiu a possibilidade de evitar qualquer preparação ou restauração indireta dos dentes anteriores mandibulares que, de outra forma, seriam necessários para trabalhar a orientação anterior. Darren estava ciente de que precisaríamos fazer essa determinação final quando o tratamento ortodôntico estivesse concluído.

A seguir a Ortodontia, preparamos a arcada maxilar para restaurações indiretas e colocamos Darren em restaurações temporárias. Também restauramos as bordas incisais inferiores com compósitos diretos para selar qualquer dentina exposta e refinar o plano incisal, usando um stent termoplástico fabricado a partir do nosso wax-up diagnóstico. A utilização de um stent para colocar os compósitos diretos nas bordas incisais economizou tempo, e conseguimos obter maior precisão na posição das bordas incisais. Darren foi então enviado ao periodontista para ter a arquitetura gengival corrigida.

Darren permaneceu nos provisórios por três meses para permitir que os tecidos moles cicatrizassem completamente. Isto também nos permitiu avaliar a estética, fonética, oclusão e função. A importância das restaurações provisórias não pode ser subestimada, pois elas nos proporcionam um estudo antes de colocarmos as restaurações definitivas.

Os provisórios foram especialmente importantes neste caso, pois tivemos que elaborar a orientação anterior para estarmos em harmonia com o envelope de função do paciente. Quando as restaurações provisórias foram inicialmente colocadas, Darren continuou a sentir-se “preso” com a posição e os contornos dos seus caninos. Em várias consultas, tivemos que ajustar ligeiramente a sua orientação até que ele se sentisse confortável, mantendo a função e estética.

Finalizando um caso, conservadoramente

Após termos confirmado a estética, fonética e função, estávamos prontos para avançar com as restaurações definitivas. Fotografias e impressões das restaurações provisórias aprovadas foram entregues ao laboratório para que a estética e oclusão que trabalhámos na fase provisória pudesse ser duplicada e a informação transferida para as restaurações finais de Darren.

A entrega das nossas restaurações finais deveria ser a parte mais fácil do tratamento. Quando a data de entrega chegar, já teremos diagnosticado e tratado quaisquer problemas funcionais, bem como testado o nosso plano de tratamento nos provisórios. Desde que o laboratório tenha copiado o nosso plano, esta deve ser uma consulta sem stress e devemos estar confiantes nas restaurações que estamos a entregar.

Um dos nossos objectivos era evitar a preparação dos dentes anteriores mandibulares e ainda assim conseguir uma orientação anterior adequada. Felizmente, a Ortodontia combinada à colagem direta proporcionou um resultado mais do que adequado, portanto, pudemos abrir mão de qualquer restauração na arcada mandibular nesse momento. Novamente, nosso objetivo é sempre fazer o menor número possível de cirurgias dentárias para obter os melhores resultados possíveis. Algumas vezes, a odontologia abrangente ainda envolve uma quantidade significativa de tratamento, mas é importante nos desafiarmos a permanecer conservadores e preservar o máximo possível de estrutura dentária.

Conclusão

Seguir o protocolo de planejamento de tratamento da Academia Dawson, cada caso é completado quatro vezes: primeiro em nossas mentes, segundo em cera em nossos modelos, terceiro em provisórios e, finalmente, em porcelana. Este processo permite-nos levar a consistência desde as nossas avaliações bidimensionais e tridimensionais, até à cera de diagnóstico laboratorial, aos provisórios e finalmente às restaurações definitivas.

Este processo não só simplifica os casos complexos, como também elimina erros e aumenta a previsibilidade do tratamento. Além disso, permite que pacientes como Darren acompanhem o processo de diagnóstico e tratamento, compreendam suas necessidades dentárias e sintam-se como se estivessem no controle do tratamento.

O trabalho com Darren permitiu-nos fornecer o tratamento necessário para obter os cinco requisitos de estabilidade oclusal. Ele agora tem paradas estáveis em todos os dentes, orientação anterior em harmonia com o envelope de função, dentes anteriores que proporcionam desclusão posterior imediata em protrusão e ele não tem mais interferências laterais excursivas de trabalho e equilíbrio.

Overall, o caso seguiu de perto o nosso plano de tratamento devido ao diagnóstico e planejamento adequados. Darren estava confortável com seu envelope de função, a estabilidade oclusal foi restaurada e ele ficou encantado com seu sorriso natural e esteticamente agradável.
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Nota do editor: Este artigo apareceu pela primeira vez em Breakthrough Clinical, o boletim de especialidades clínicas criado apenas para dentistas. Navegue pelos arquivos da nossa newsletter para saber mais e subscreva aqui.

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Ryan Springer, DDS, é um dentista familiar e cosmético perto de Chicago, Illinois. Ele continuou sua educação profissional através da Academia Dawson, que oferece um caminho para o domínio clínico para os profissionais de odontologia. O Dr. Springer está envolvido com várias associações dentárias, incluindo a Associação Dentária Americana, Academia Americana de Dentisteria Cosmética, Associação Dentária de Chicago, Associação Dentária de Indiana e Sociedade Dentária do Distrito de Indianápolis. Ele recebeu o American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Dental Surgeons Dental Implant Award e o Academy of Osseointegration Implant Dentistry Award.

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