Comitê Nacional de Garantia de Qualidade e o Valor do Lar Médico Centrado no Paciente

Entrevista com Margaret E O’Kane, Presidente, e Manasi A Tirodkar, PhD, MS, Research Scientist, Comitê Nacional de Garantia de Qualidade

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Os anos de aumento dos custos dos cuidados de saúde e a variabilidade na qualidade dos cuidados prestados fizeram com que os Centros de Medicare e Medicaid Services (CMS) e outras organizações privadas exigissem mais responsabilidade dos prestadores de cuidados de saúde. Essa demanda levou a uma série de iniciativas diferentes, tais como programas de poupança compartilhada, organizações de cuidados responsáveis e mais incentivos de reembolso para os profissionais. Entretanto, talvez não exista um selo mais reconhecível que indique um desempenho de qualidade na área da saúde do que o do Comitê Nacional de Garantia de Qualidade (NCQA), que reúne as melhores pesquisas do setor para desenvolver as melhores soluções em saúde.

O NCQA é uma organização privada, sem fins lucrativos, dedicada a melhorar a qualidade da assistência à saúde. Fundada em 1990, ela ajudou a impulsionar uma série de avanços nas práticas médicas, incentivando uma maior responsabilidade pelos cuidados de saúde, elevando a questão da qualidade dos cuidados de saúde e trazendo-a para a vanguarda do diálogo nacional. Para isso, a NCQA formou um consenso sobre algumas das questões-chave nos cuidados de saúde, trabalhando com profissionais de primeira linha da indústria, incluindo formuladores de políticas, médicos e pacientes. Esse consenso se manifesta na fórmula central da NCQA para a melhoria dos cuidados de saúde: medir, analisar, melhorar, repetir. Este método ajudou a organização a desenvolver novos padrões, ferramentas e medidas de como os provedores podem avaliar a eficácia de seus processos de cuidados e melhorá-los no futuro.

No centro dessas ferramentas está o lar médico centrado no paciente (PCMH) da NCQA, um modelo de cuidados para os médicos primários para melhorar os cuidados abrangentes através de uma melhor coordenação e comunicação entre os profissionais. Os lares médicos são muitas vezes fundamentais para ajudar a gerir os custos tanto para os pacientes como para os hospitais, mas talvez mais importante, eles estão muitas vezes também associados a melhores experiências dos pacientes e dos prestadores de cuidados. Hoje, há uma série de programas de acreditação de reconhecimento da PCMH em todo o país, mas nenhum é tão amplamente utilizado como o da NCQA devido ao compromisso da organização em inspirar não só uma melhor qualidade de cuidados, mas também um melhor relacionamento com os pacientes e um melhor acesso aos cuidados.

Margaret E. O’Kane foi presidente da NCQA quando foi fundada em 1990 e ainda ocupa essa posição até hoje. Com sua liderança, a NCQA tornou-se uma das mais influentes organizações de saúde do país. O’Kane foi honrada inúmeras vezes por suas realizações e trabalho com a NCQA e foi nomeada uma das “100 Pessoas Mais Influentes nos Cuidados de Saúde” em 2015 pela revista Modern Healthcare. Além disso, Manasi Tirodkar, PhD, é um dos principais pesquisadores em um novo projeto que experimenta como os modelos PCMH podem ser aplicados a um ambiente de cuidados oncológicos. O Journal of Clinical Pathways falou com a Sra. O’Kane e o Dr. Tirodkar sobre o desenvolvimento do programa PCMH, seus sucessos passados e planos para expandir além dos cuidados primários no futuro.

Qual o valor de obter o reconhecimento da PCMH pela NCQA, a partir da perspectiva dos profissionais, pagadores e pacientes?

MO: O lar médico é uma forma completamente diferente de ver os cuidados primários. Assim, ao invés de um sistema que é reativo e lida com o paciente quando o paciente entra, a PCMH integra a gestão dos cuidados e a gestão da população ao nível do profissional. Portanto, na verdade, é pedir aos consultórios que assumam muito mais responsabilidade pelas coisas certas a serem feitas e pelos pacientes que estão bem. A NCQA tem tido muita experiência com programas de gerenciamento de doenças que operam fora da clínica; e, embora alguns deles tenham sido eficazes, há algo no seu médico, na sua enfermeira ou na sua equipe que parece ser mais convincente para os pacientes, e vemos taxas de participação muito mais altas. Por isso, ele se baseia nos pontos fortes da relação médico-paciente de uma forma realmente positiva. É também uma forma de trabalhar com sociedades de cuidados primários para operacionalizar o que os cuidados primários são realmente destinados a ser, e isso está no centro da integração dos cuidados. Parece ser mais importante para os pacientes mais complicados – os pacientes que estão consultando vários médicos que podem estar todos em uma página diferente – e para as pessoas com doenças crônicas que podem ter dificuldade em acompanhar a medicação e assim por diante. Portanto, os benefícios são geralmente mais fáceis de ver em pacientes com desafios específicos.

Também há requisitos para um melhor acesso, porque muitas doenças das pessoas não ocorrem entre as 9h e as 17h. Assim, foi mostrado um modo de ter acesso aos cuidados para manter as pessoas fora do pronto-socorro. E estar em cima dos seus cuidados mantém-nas fora do hospital, no programa mais bem desenhado.

Pode dizer que isto acaba por ajudar os três intervenientes: profissionais, pagadores e pacientes?

MO: Se for desenhado correctamente, sim. Se se espera que o praticante assuma toda esta nova responsabilidade sem qualquer novo orçamento ou sem a gestão de cuidados de saúde contratar a equipa de que necessita para tornar isto viável, então não vai funcionar. O American College of Physicians (ACP) publicou um artigo sobre um modelo de pagamento ideal onde haveria uma taxa por membro por mês de gestão de cuidados, e você verá isso na iniciativa de cuidados primários abrangentes do CMS, bem como em outros programas de demonstração. E isso é realmente crítico para o sucesso.

O paciente precisa estar com uma prática com a qual ele sente uma conexão, e eu acho que uma das histórias que não é escrita com muita freqüência é sobre como, se você olhar para os dados do Medicare, os pacientes estão realmente vendo mais de um médico de cuidados primários a cada ano. E então, quem é a casa do Medicare? Tem de haver um contrato entre o paciente e o pagador e o médico. E eu acho que essa ainda é uma viagem incompleta.

Existem diferentes níveis de certificação PCMH, com o Nível 1 indicando satisfação básica das diretrizes da PCMH, Nível 2 indicando um nível de aderência novato, e Nível 3 indicando domínio de todos os elementos associados ao reconhecimento da PCMH. O que significa cada um destes níveis no contexto da melhoria dos cuidados?

MO: Desenvolvemos o programa com três níveis para ajudar as práticas a se elevarem a um conjunto completo de capacidades. O nível 1 está sendo preparado para iniciar o processo. Nos primeiros anos do programa, houve muitas práticas que receberam reconhecimento do Nível 1, porque isto realmente não é o que as pessoas aprenderam na faculdade de medicina; isto é realmente um monte de gerenciamento de sistema que funciona para cercar o paciente e o praticante de uma maneira muito diferente. Demorou muito tempo. Então, desde que o programa PCMH começou, tivemos uma distribuição que começou com a maioria das práticas de Nível 1. Como resultado, à medida que estudos de pesquisa começaram a sair avaliando como a adoção do modelo PCMH e o reconhecimento da NCQA impactaram especificamente os resultados, práticas de todos os níveis foram agrupadas, o que mascarou melhorias mais prováveis de serem alcançadas nas práticas de Nível 3. Em iniciativas nas quais um maior número de práticas atingiu o Nível 3 ou utilizaram versões posteriores dos nossos padrões (2011 vs 2008), os estudos mostraram um impacto positivo mais consistente.

Agora, quase não temos nenhum Nível 2. O que está acontecendo é que há um amadurecimento do programa nos mercados onde os grupos realmente se uniram como uma comunidade ou onde o estado realmente trabalhou deliberadamente com profissionais para fazer esse modelo funcionar. Portanto, estamos começando a nos perguntar se queremos continuar tendo os Níveis 1, 2 e 3. Acreditamos que o modelo e o mercado amadureceram o suficiente para garantir uma mudança na abordagem novamente. Em vez de emitir um reconhecimento de Nível 1, pensamos que podemos identificar um ponto de corte específico dentro dos requisitos que distinguiriam uma casa médica em pleno funcionamento e uma que ainda não está lá. Aqueles em progresso podem demonstrar esse compromisso através do seu envolvimento no nosso processo de reconhecimento. Uma vez que eles tenham colocado recursos suficientes no lugar, eles se tornariam totalmente reconhecidos. Nós antecipamos ter um meio de também reconhecer aquelas práticas que têm capacidades ou resultados exemplares em tópicos específicos de interesse, tais como integração de saúde comportamental ou envolvimento do paciente.

O modelo PCMH não é específico da especialidade, mas muitos programas de oncologia implementaram o modelo PCMH em suas práticas oncológicas, com sucesso semelhante. Por que você acha que este modelo se aplica bem às práticas oncológicas?

MO: Temos um programa de Reconhecimento da Prática da Especialidade Centrada no Paciente, mas isso é menos um modelo médico domiciliar e mais um modelo de coordenação com os cuidados primários. Eu acho que os oncologistas têm argumentado que, durante a fase de tratamento, a prática oncológica é realmente o lar médico do paciente. A prática do Dr. Sprandio na Pensilvânia, que chegou com um programa de PCMH oncológico antes de termos um programa de prática da especialidade, mostra muitos dos benefícios desse modelo holístico.1 Agora, estamos realmente no processo de tentar descobrir qual é o paradigma certo para a oncologia, porque nem toda especialidade é a mesma. Quando pensamos em saúde comportamental, oncologia, maternidade – penso que são situações em que as demandas são mais práticas do que apenas o que é uma boa coordenação com os cuidados primários. Por isso, este ano estamos no processo de examinar as nossas próprias premissas, e você terá de se aguardar por isso. Esse é o trabalho que Manasi está fazendo em um projeto financiado pelo PCORI com uma prática oncológica centrada no paciente.

MT: Pegamos o modelo de prática da especialidade centrada no paciente e o aperfeiçoamos para a oncologia para tentar responder à questão de quão bem o modelo se aplica aos cuidados oncológicos. Estamos actualmente no terceiro ano. Estamos estudando o impacto nas experiências dos pacientes, qualidade dos cuidados, resultados e custo e utilização dos serviços. Ainda estamos no meio da implementação, mas o que descobrimos é que os padrões ou as funções que as práticas oncológicas podem pelo menos começar a medir são o rastreamento e a coordenação de testes e medicação, assim como a melhoria da qualidade. E as funções que eles podem mais comumente demonstrar são a coordenação de encaminhamento e a gestão dos cuidados. Então esses são alguns dos nossos primeiros resultados após a implementação, e agora temos um artigo publicado sobre isso.2

MO: Eu acho que o que os primeiros dados de Manasi nos dizem é que este é um lugar que as pessoas querem ir com o programa e que queremos levá-lo para – tanto no lado da especialidade como no lado dos cuidados primários. Precisaríamos apenas de ter mais medidas de desempenho real. Eu acho que as pessoas estão se sentindo impacientes com as medidas de estrutura e processo, como o quão bem você está organizado e se você tem cuidados fora do horário comercial. O que as pessoas realmente querem ver é se seus sistemas e processos estão trabalhando para oferecer cuidados de maior qualidade. E isso é uma das coisas boas do projeto PCORI – tem ambos. Manasi também está trabalhando em algumas outras medidas sobre oncologia.

MT: Estamos desenvolvendo novas medidas para a qualidade do câncer, e estamos fazendo isso em resposta ao lançamento do CMS da descrição do Modelo de Cuidados Oncológicos, que será lançado este ano. Duas categorias de medidas estão ambas em desenvolvimento neste momento. A primeira é a concordância de diretrizes-

MO: O que é um grande negócio e algo importante nas vias clínicas.

MT: Certo. A medida de concordância das diretrizes é especificamente para os regimes referenciados pelo NCCN. Ela pergunta se as práticas estão prescrevendo tratamentos de acordo com essas diretrizes. Há dois desses tipos de medidas que estamos desenvolvendo: uma é para câncer de pulmão metastático, e a outra é para câncer de cólon estágio 3.

A segunda categoria de medidas é a dos resultados relatados pelo paciente, onde estamos analisando avaliações sistemáticas dos sintomas do paciente em cada consulta de quimioterapia usando uma ferramenta de relato de paciente relatada pelo paciente, ou validada pelo paciente para uma bateria de sintomas. Estes são usados pela equipe de atendimento para perguntar ao paciente sobre seus sintomas. Portanto, o primeiro passo de medição – a primeira pergunta que fazemos ao provedor – é: “você está perguntando aos pacientes sobre os seus sintomas? A segunda pergunta é se a equipe de atendimento está ou não gerenciando os sintomas com os quais os pacientes relatam ter problemas. Então, se eles relatarem que têm dores no primeiro dia do mês, na próxima vez que estiverem lá para quimioterapia, essa dor já foi tratada? Esta ferramenta de sintomas relatados pelo paciente deve ser pedida ao paciente cada vez que ele entra para a quimioterapia. E é acionável para o provedor, porque eles devem estar usando-o para gerenciar os sintomas.

MO: Pensamos que este é o paradigma para muitos tipos de cuidados. E é um pouco surpreendente como pouco disso tem acontecido. Eu acho que é onde o CMS precisa ser parabenizado por exigir muito mais do sistema em termos de como seus pacientes estão experimentando seus cuidados – que tipo de efeitos colaterais eles estão tendo, e você está tentando gerenciá-los? E o câncer é provavelmente o melhor exemplo disso. Pessoalmente, acho que tem havido muito pouco esforço nessa frente; certamente isso não significa que todos, mas em geral, como uma categoria, os cuidados oncológicos não têm sido tão centrados no paciente como eu acredito que deveriam ser.

Valor é um dos princípios centrais da NCQA. Como a PCMH muda a forma como o valor é entregue aos seus pacientes?

MO: A chave para este programa é obter o alinhamento dessas diferentes partes: o pagador, o paciente, e o provedor. Para o paciente, uma experiência de cuidado é muito importante. Eu acho que, para muitas pessoas, não ter que entrar e dizer seu nome novamente, mas saber que a prática tem toda a sua informação e está preparada para você – é um grande valor para você como paciente, ter uma prática que realmente valoriza você.

Para o provedor, eu acho que os cuidados primários, em particular, tem sido uma espécie de roda de hamster para usar uma metáfora cansada de problemas. Os médicos tendem a ser mal pagos, eles estão trabalhando isolados das especialidades, e tantas coisas diferentes estão sendo encomendadas sem que outras pessoas saibam. Por isso, há uma série de valores pacientes que vêm disso mesmo. Fizemos grupos de foco com pacientes que têm condições crônicas, e os ouvimos dizer coisas como: “Meu médico tem minhas costas”, o que é ótimo de se ouvir, porque a falta de organização é realmente óbvia para um paciente que está muito doente. Por isso, é notavelmente satisfatório se uma instituição é bem atendida e bem paga.

E então, para o pagador, a disfunção que vem da falta de coordenação pode criar muitos custos de saúde. Testes redundantes, medicamentos que não funcionam em conjunto, pacientes que vão para a DE porque não conseguiram entrar para ver o seu médico – estes tipos de coisas aumentam os custos. Mas se você conseguir o alinhamento certo, você pode conseguir uma vitória geral, o que é realmente uma coisa maravilhosa.

E tudo isso é o mesmo no câncer. Eu sabia de um paciente que tinha câncer de pulmão e a falta de coordenação é realmente, às vezes, chocante para mim. E o fato desse paciente ter ido primeiro ver um cirurgião e ter sido informado que não podia falar com um oncologista médico ou oncologista de radiação até ter alta da cirurgia não foi, para mim, razoável. Houve semanas de espera agonizante com muito pouca informação sobre o seu prognóstico e o que ele poderia esperar em termos de tratamento, o que é desnecessário. Este paciente certamente teria tido uma experiência diferente se ele estivesse em um lar médico oncológico.

Estamos muito orgulhosos deste trabalho. A saúde nunca sofreu com a falta de pessoas boas e inteligentes que querem fazer a coisa certa, mas sofreu com a capacidade das pessoas de organizar o seu trabalho de forma a maximizar o benefício para o paciente, minimizando ao mesmo tempo o custo. E é disso que se trata.

MT: Concordo a 100%. Será interessante ver como isso se desenvolverá no futuro.