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Painel hipercoagulável

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Máximo de 2 milhões de pessoas nos Estados Unidos morrem anualmente de uma trombose arterial ou venosa. Profilaxia e tratamento eficazes para trombose venosa estão disponíveis, mas muitas vezes não são administrados porque os testes para distúrbios hipercoaguláveis não são realizados rotineiramente e os fatores de risco não são totalmente compreendidos. Os fatores de risco trombóticos hereditários e adquiridos conhecidos são resumidos abaixo.

Factores de risco trombóticos adquiridos

• Cirurgia ou trauma
• Imobilização
• Malignidade
• Pregnação
• Oral Contraceptivos
• Terapia de reposição de hidrogênio
• Anticoagulante lúpico
• Anticorpo IgG anticardiolipina
• Obesidade
• Síndrome nefrótica
• Polycythemia vera
• Fumo

Factores de risco trombótico hereditário

• Resistência à proteína C activada (Factor V Leiden mutação)
• Protrombina G20210A mutação
• Hiperhomocysteinemia (também pode ser adquirida)
• Deficiência de proteína C
• Deficiência de proteína S
• Deficiência de Antitrombina

De acordo com a teoria do “segundo golpe” para início de trombose, a presença de mais de um fator de risco é necessária para manifestar trombose na maioria dos pacientes. Por exemplo, 1 fator de risco hereditário mais 1 fator de risco adquirido resulta em trombose. Um paciente com a mutação do fator V Leiden (1º golpe) que usa contraceptivos orais (2º golpe) aumenta muito o risco de trombose ao combinar os 2 fatores de risco.

A relevância clínica dos vários fatores de risco protrombóticos herdados e adquiridos e a força de suas interações são apenas parcialmente compreendidas. Em alguns casos não se sabe se os pacientes com trombofilia hereditária devem ser tratados de forma diferente daqueles sem esses distúrbios, particularmente no que diz respeito à duração da terapia anticoagulante oral após um episódio de trombose. Em geral, pacientes com história de TEV podem ser estratificados em três categorias de risco para trombose recorrente.

1. Categoria de baixo risco:

Patientes com um único episódio de TEV que ocorreu na presença de um ou mais fatores de risco transitórios (como cirurgia, imobilização, gravidez, puerpério, contraceptivo oral ou terapia de reposição hormonal). Em geral, essas pacientes recebem anticoagulação relativamente curta (3-6 meses).

2. Categoria de alto risco:

• Patientes com as formas mais graves de trombofilia
  • Deficiência de Antitrombina
  • Antifosfolipídeo anticorpos
  • Fator homozigoto V Leiden
  • Feitos trombofílicos múltiplos
• Malignância
• VTE recorrente.

Anticoagulação a longo prazo é normalmente recomendada nestes pacientes (12 meses a indefinido).

3. Categoria intermediária

• Patientes com trombofilia relativamente leve
  • Proteína C heterozigota e deficiência de proteína S
  • Fator heterozigoto V Leiden
  • Mutação do gene da protrombina heterozigota
• Patientes com trombose em um local de risco de vida (como portal, veia mesentérica ou cerebral, ou embolia pulmonar maciça).

A duração adequada da anticoagulação para este grupo não foi estabelecida, uma vez que os dados da literatura sobre o risco de trombose recorrente são conflitantes. Estudos estão atualmente em andamento para resolver algumas destas questões. Até que diretrizes definitivas estejam disponíveis, recomenda-se que as decisões sobre a duração da anticoagulação sejam adaptadas ao paciente individual.

A investigação laboratorial dos distúrbios hipercoaguláveis é um campo em rápida expansão.

As indicações para testes laboratoriais incluem:

1. Uma história de trombose venosa ou arterial com uma ou mais das seguintes características:

• Idiopático / inexplicado
• Recorrente
• História familiar de tendência trombótica
• Idade invulgarmente jovem
• Site e.g. vasos subclávios ou mesentéricos
• Resistente à terapia anticoagulante convencional
• Associado à terapia de gravidez ou contracepção oral

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2.Histórico de uma das seguintes complicações da gravidez

• Perda de gravidez no segundo trimestre
• Restringimento do crescimento intra-uterino
• Pré-eclâmpsia severa ou recorrente

A fim de cumprir com as práticas de encomenda mais comuns dos nossos clientes, são oferecidos os seguintes painéis de hipercoagulabilidade.

Painel Antifosfolipídeo I inclui apenas testes de coagulação para diagnóstico de lúpus anticoagulante. As indicações para este painel incluem a investigação de um prolongamento inexplicável do APTT, ou o acompanhamento de um anticoagulante lúpus anticoagulante previamente diagnosticado ou em fronteira. Os testes incluem APTT, PT, estudos de mistura, teste do fosfolipídeo de fase hexagonal, tempo de diluição do veneno da víbora de Russell, tempo de trombina, anticorpos anti-cardiolipina IgG e IgM e anticorpos anti-glicoproteína I IgG e IgM. O anticorpo anti-glicoproteína anti-beta-2 está mais estreitamente associado a características clínicas da síndrome dos anticorpos antifosfolípidos do que a presença de anticorpos anticardiolipina. Este painel é o mínimo necessário para o diagnóstico da síndrome dos anticorpos antifosfolípidos em pacientes com trombose arterial ou venosa ou complicações da gravidez. Os componentes específicos do painel irão variar de acordo com os resultados obtidos.

O painel da Trombose Venosa I é apropriado para o diagnóstico laboratorial das doenças hereditárias e hipercoaguláveis adquiridas mais comuns e bem definidas. Inclui todos os testes do painel Antifosfolipídeo II mais a resistência da proteína C ativada (APC), fator V Leiden (se a resistência à APC for anormal), mutação do gene da protrombina, homocisteína, proteína C funcional, atividade da proteína S, antitrombina e atividade do fator VIII.

Um nível elevado de atividade do fator VIII (>150%) é um fator de risco independente e comum para trombose venosa. Deve-se ter em mente que o fator VIII é um reagente de fase aguda, o que limita a utilidade deste ensaio imediatamente após um evento agudo.

As deficiências adquiridas dos anticoagulantes naturais, proteína C, proteína S e antitrombina, são muito comuns em várias condições patológicas e fisiológicas, como mostra a tabela a seguir.

Um painel de testes de hipercoagulabilidade é frequentemente encomendado para pacientes internados com trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou trombose arterial. Entretanto, o valor deste teste durante a internação é questionável pelas seguintes razões.

Trombose aguda diminui transitoriamente a proteína C, proteína S e antitrombina. Fator VIII e fibrinogênio freqüentemente aumentam, pois são reagentes de fase aguda. A terapia com heparina pode baixar os níveis de antitrombina e prejudicar a interpretação dos ensaios baseados em coágulos para anticoagulantes lupus e proteínas C e S se o nível de heparina estiver acima da faixa terapêutica. A warfarinoterapia diminui os níveis de proteína C e proteína S porque são proteínas dependentes da vitamina K. Se um valor baixo for obtido para qualquer uma destas proteínas durante um evento agudo, os testes devem ser repetidos uma vez que o paciente esteja completamente recuperado e fora dos anticoagulantes.

Testes genéticos para o Fator V Leiden e mutações do gene da protrombina não são afetados pela acuidade médica ou anticoagulantes, mas o teste de resistência à proteína C ativada, que é um teste de triagem para o Fator V Leiden, é diminuído pela trombose aguda. Esta informação não é necessária para o manejo clínico imediato.

O momento ideal para pedir o teste de trombofilia é quando um paciente está assintomático e não está mais em terapia anticoagulante. Em geral, os testes devem ser realizados 4 a 6 semanas após a descontinuação da warfarina, inibidores diretos de trombina ou agentes fibrinolíticos. Este intervalo de tempo também é necessário para permitir o retorno das proteínas reagentes de fase aguda à linha de base.

Durante a gravidez há uma diminuição significativa dos níveis adquiridos de proteína S (total e livre). Se houve um evento agudo recente (incluindo trombose), é aconselhável adiar os testes por 4 a 6 semanas.

Em geral, se for observada uma deficiência de antitrombina, proteína C ou proteína S, recomenda-se que os testes sejam repetidos após um intervalo para confirmar a deficiência persistente. Como um guia aproximado, o nível de antitrombina na deficiência de antitrombina hereditária é geralmente < 65%, e o nível de proteína S na deficiência de proteína S hereditária é geralmente < 50%. Tanto para os ensaios de proteína C como para a proteína S total há uma considerável sobreposição de valores entre indivíduos normais e aqueles com deficiência genética. Estudos familiares podem ser úteis.

Gamas de referência são:

Requisito de espécimen é 4 tubos de sangue de topo azul e 1 de topo vermelho.