Cistadenoma perigoso no pâncreas – ainda inofensivo?

Pâncreas 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Neoplasia cística pesada do pâncreas: estudo multinacional de 2622 pacientes sob os auspícios da International Association of Pancreatology and European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Objective

Serous cystic neoplasm (SCN) é uma neoplasia cística do pâncreas cuja história natural é pouco conhecida. O objetivo do estudo foi tentar descrever a história natural do SCN, incluindo a mortalidade específica.

Desenho

Estudo retrospectivo multinacional incluindo SCN diagnosticado entre 1990 e 2014.

Resultados

2622 pacientes foram incluídos. Setenta e quatro por cento eram mulheres, e a mediana de idade no diagnóstico foi de 58 anos (16-99). Os pacientes apresentavam dor abdominal inespecífica (27%), sintomas pancreático-mobiliares (9%), diabetes mellitus (5%), outros sintomas (4%) e/ou estavam assintomáticos (61%). Cinquenta e dois por cento dos pacientes foram operados durante o primeiro ano após o diagnóstico (mediana: 40 mm (2-200)), 9% tiveram ressecção após 1 ano de seguimento (3 anos (1-20), tamanho ao diagnóstico: 25 mm (4-140)) e 39% não tiveram cirurgia (3,6 anos (1-23), 25,5 mm (1-200)). As indicações cirúrgicas foram (não exclusivas) diagnóstico incerto (60%), sintomas (23%), aumento de tamanho (12%), tamanho grande (6%) e compressão de órgãos adjacentes (5%). Nos pacientes acompanhados além de 1 ano (n=1271), o tamanho aumentou em 37% (taxa de crescimento: 4 mm/ano), manteve-se estável em 57% e diminuiu em 6%. Três cistadenocarcinomas serosos foram registrados. A mortalidade pós-operatória foi de 0,6% (n=10), e a mortalidade relacionada ao SCN foi de 0,1% (n=1).

Conclusões

Após um seguimento de 3 anos, sintomas clínicos relevantes ocorreram em uma proporção muito pequena de pacientes e o tamanho aumentou lentamente em menos da metade. O tratamento cirúrgico deve ser proposto apenas para o diagnóstico, permanecendo incerto após um trabalho completo, sintomas significativos e relacionados ou excepcionalmente quando existe preocupação com malignidade. Este estudo suporta um tratamento conservador inicial na maioria dos pacientes com SCN.

O que você precisa saber

Tumores pancreáticos císticos estão sendo cada vez mais detectados no estágio assintomático, graças à melhora da imagem, e da “triagem” em particular. Isto leva, muitas vezes, a problemas de diagnóstico diferencial. Se o paciente teve pancreatite anteriormente, ou se a pancreatite crônica reconhecível está presente, atualmente presume-se (embora isto também ainda não tenha sido provado) que há neoplasia cística. A questão da malignidade ou potencial malignidade tem prioridade aqui, e isto afeta sobretudo as neoplasias mucosas – tumores císticos mucinosos e tumores produtores de mucina intraductal (IPMN ou IPMT). Boas revisões recentes sobre o tema podem ser referidas (1-3).

Cistadenomas graves (SCAs) são tumores císticos benignos que ocorrem mais freqüentemente em mulheres do que em homens, e particularmente na sétima década de vida (pelo menos em estudos mais antigos). Têm uma aparência característica, com múltiplos cistos de tamanho pequeno ou diferente (em padrão alveolar), como mostra a ilustração do trabalho aqui apresentada. Algumas vezes possuem uma cicatriz central (direita).

Uma grande coleção retrospectiva de casos de 1990-2014 foi publicada sobre o tema das ACC, na qual 61% dos 2622 pacientes incluídos eram assintomáticos. Cerca de um quarto deles (27%) apresentavam dor abdominal inespecífica; em contrapartida, sintomas específicos como dor pancreático-mobiliar (o que quer que seja exatamente), diabetes e outros sintomas estavam apenas em números de um por cento. Na imagem, 45% das lesões foram descritas como microcístico, 32% macrocístico, 18% misto e apenas 5% sólido; calcificações foram relatadas em 15% dos casos. Em 11% dos pacientes, o ducto pancreático foi bloqueado por trás do tumor. As lesões estavam localizadas na cabeça, corpo e cauda do pâncreas em 40%, 34% e 26% dos casos, respectivamente. A propósito, 74% dos pacientes eram mulheres e sua idade média era de 58 anos – uma década antes do que na literatura mais antiga (4), provavelmente devido à facilidade de acesso a instalações de imagem geralmente melhoradas (5, 6).

A taxa de cirurgia é surpreendentemente alta (61%); 52% dos pacientes foram operados durante o primeiro ano após o diagnóstico; entretanto, as taxas de ressecção caíram de 94% em 1990-95 para 54% durante o período. As indicações para cirurgia foram principalmente um diagnóstico pouco claro (60%), sintomas (23%; infelizmente não é mencionado se estes mudaram no pós-operatório); e mais raramente, tamanho do tumor (6%) e compressão de órgãos (5%). Em comparação com pacientes não operados, aqueles com cirurgia tiveram sintomas com maior freqüência (52% vs. 23%) e seu tamanho médio tumoral foi maior (4,0 vs. 2,5 cm).
Em comparação com os 39% dos pacientes que receberam acompanhamento (por uma média de 3,6 anos), não está claro se e quantos exames de imagem estavam disponíveis. A taxa média de crescimento foi de 1 mm/ano. Infelizmente, não há mais informações sobre este grupo e o seguimento também não é muito longo.

Três pacientes tiveram ACC malignas, com tamanhos entre 7,10 e 17 cm. Todos estes três SCAs tinham metástases, e o tumor primário e as metástases foram ressecados em todos os três pacientes. Dois pacientes ainda estavam vivos após 1 ano, ou o seguimento terminou após 1 ano. O terceiro paciente sobreviveu por 9 anos. Entretanto, deve ser mencionado que 18 pacientes são descritos cujos tumores foram caracterizados como localmente agressivos, embora infelizmente sem maiores detalhes (14 eram de um único centro). Foram envolvidos órgãos regionais, linfonodos e vasos peripancreáticos. A taxa de malignidade foi de 3/2622 (0,1%) ou 21/2622 (0,8%), mas abaixo de 1% em ambos os casos. A taxa de progressão maligna nos pacientes que não foram operados primariamente não é notada, pois o período de seguimento foi provavelmente muito curto.

Estes resultados confirmam a natureza benigna destas lesões, mas também os problemas diagnósticos, que muitas vezes levam à cirurgia (“em dúvida, retirá-la”). A propósito, a mortalidade cirúrgica foi de 0,6% (1,5% com operações de Whipple, 0,2% com ressecções da cauda do pâncreas). A taxa de mortalidade entre os pacientes não operados foi de 0,1%; o único paciente envolvido morreu de pneumonia após a CPRE (que também não é indicada nestes casos). O maior risco nestes pacientes é, portanto, a cirurgia. É claro que há limitações com este tipo de levantamento retrospectivo, que além da inexatidão da coleta de dados incluem a incerteza dos diagnósticos finais em pacientes não operados – o diagnóstico da PSC foi baseado em achados altamente suspeitos na radiografia (n = 785) e na análise do líquido cístico perfurado, que não é descrito com mais detalhes; ambos são conhecidos por envolverem elementos de incerteza. A alta taxa de cirurgia pode certamente ser criticada, mas em um estudo retrospectivo o estabelecimento preciso da indicação deve, naturalmente, permanecer aberto até certo ponto. Apesar disso, esta é de longe a maior série de tumores deste tipo na literatura publicada até o momento (4-15). A principal tarefa para o futuro ainda é como identificar as CCS como tal com a maior certeza possível, para que esses pacientes não precisem ser submetidos a operações desnecessárias.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Neoplasias císticas do pâncreas e lesões tumorais com características císticas: uma revisão de 418 casos e uma proposta de classificação. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Diagnóstico e manejo das lesões císticas do pâncreas. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
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