Características Radiológicas das Lesões da Maratona de Boston Bombardeio em Três Hospitais : American Journal of Roentgenology: Vol. 203, No. 2 (AJR)

Discussão

As lesões por explosão têm o potencial de causar tecidos moles, bem como lesões ósseas da onda de explosão, fragmentos de estilhaços e vento de explosão . A lesão primária por explosão é causada por uma onda de explosão produzida pela explosão e tem o potencial de causar lesões nas cavidades contendo ar, tais como orelha, pulmões e vísceras ocas abdominais. A lesão tecidual nos pulmões é causada pela diferença de pressão na interface ar-tecido, levando à contusão pulmonar, hemotórax, pneumotórax, enfisema traumático, fístula broncopleural, embolia aérea e fístulas arteriovenosas. A onda de pressão positiva, que dura 5-10 ms, pode danificar a membrana timpânica a pressões relativamente mais baixas de 5-15 libras por polegada quadrada. Danos aos pulmões e laços intestinais requerem pressões relativamente mais altas de 40-75 libras por polegada quadrada. Como o cólon contém mais ar no abdômen, as perfurações do cólon são o local mais comum de perfuração do intestino. Em nosso estudo, não encontramos nenhuma lesão pulmonar ou intestinal causada pela onda de explosão primária. Acredita-se que a razão provável da falta de lesão pulmonar e intestinal seja o espaço aberto onde ocorreu a explosão e a intensidade relativamente menor da explosão em comparação com as munições altamente explosivas observadas com dispositivos explosivos improvisados em outras partes do mundo. Houve 11 perfurações da membrana timpânica, 10 das quais acredita-se estarem relacionadas com a onda de explosão primária e uma relacionada com estilhaços. A taxa de perfuração da membrana timpânica de 32,5% (14/43) é comparável à taxa de prevalência de 30,7% (1223/3981) de ferimentos no ouvido relacionados com explosões entre o pessoal militar dos EUA durante a Operação Iraqi Freedom . A taxa de perfuração da membrana timpânica tem sido reportada variando de 9% a 47% em diferentes estudos .

Lesão por explosão secundária é causada por fragmentos de estilhaços que viajam em alta velocidade, secundários à explosão. Estas lesões penetrantes são a causa mais comum de lesões relacionadas com a explosão. A avaliação radiológica da lesão por explosão secundária envolve a identificação dos fragmentos de estilhaços e da lesão associada de partes moles causada pela força penetrante. As lesões por jateamento terciário são causadas quando as vítimas são lançadas pela força do vento da explosão. Estas lesões são tipicamente lesões traumáticas contundentes e muitas vezes manifestam-se como fracturas. As lesões por explosão quaternária incluem queimaduras, lesões por esmagamento, inalação de fumos tóxicos e distúrbio de estresse pós-traumático.

Porque os dispositivos explosivos foram deixados no chão, as lesões nas extremidades inferiores foram as mais comuns, com cinco pacientes em nosso grupo de estudo requerendo amputações nos membros inferiores como resultado de suas lesões. Fragmentos de estilhaços na perna e coxa foram identificados em 36,5% e 31,2% dos pacientes, respectivamente. Os estilhaços na pélvis, coxa, perna e pé foram responsáveis por aproximadamente 86,2% da contagem total de estilhaços. Esta distribuição das lesões é diferente do estudo de coorte retrospectivo das lesões por explosão documentadas no Registro Nacional de Trauma de Israel, no qual a maioria dos pacientes apresentava lesões na cabeça e no cérebro. No mesmo estudo, o local mais comum de lesão interna foi o tórax, seguido pelo abdômen. No entanto, o estudo dos sobreviventes das lesões por explosão no Paquistão, Líbano e Afeganistão mostrou uma predileção por lesões nas extremidades. A localização das lesões após a explosão da bomba é provavelmente dependente da altura em que a bomba é colocada, da natureza incendiária do acelerador, e do material embalado dentro do dispositivo explosivo improvisado.

Por causa da menor intensidade da lesão por explosão na Maratona de Boston, os fragmentos de estilhaços não penetraram no espaço pleural ou peritoneal. A ausência de lesões intestinais ou viscerais sólidas no grupo de estudo é diferente do estudo de Bala et al. de Israel, onde a lesão intestinal foi observada em 85,7% das vítimas da explosão relacionada ao terror.

A maioria das lesões na coorte do estudo foram lesões secundárias, causadas por estilhaços, que mais comumente foram rolamentos de esferas (66,1%) e fragmentos metálicos (23,3%). Acredita-se que esses fragmentos metálicos sejam principalmente da carcaça do coquetel de pressão da bomba. Isto é consistente com o que é relatado na literatura .

Um possível viés neste estudo foi a ausência de pacientes mais gravemente feridos do grupo de estudo, que foram levados para a sala de operação sem avaliação radiológica inicial. É provável que um número desproporcional desses pacientes tivesse lesões secundárias por explosão levando a amputações de membros, as quais eram clinicamente óbvias e, portanto, não necessitavam de imagens iniciais. Também não incluímos nenhum paciente que tivesse lesões menores e que não precisasse de nenhuma imagem. É muito provável que os pacientes que apresentavam membros ausentes tivessem tido fragmentos adicionais em seus membros lesionados. É duvidoso que a perda de membros observada no bombardeio da Maratona de Boston tenha sido secundária a uma lesão por explosão primária, mas é mais provável que tenha sido devido à fragmentação.

O uso extensivo de investigações radiológicas nos pacientes do bombardeio da Maratona de Boston reafirma o seu papel na avaliação de corpos estranhos e traumas esqueléticos. Embora as lesões por explosão primária estivessem confinadas à orelha, a lesão radiográfica mais comum foi por estilhaços (na maioria das vezes rolamentos de esferas) alojados na metade inferior do corpo. A avaliação radiológica com radiografia e tomografia computadorizada com contraste desempenhou um papel fundamental na avaliação diagnóstica da lesão por explosão e teve um papel fundamental na obtenção do manejo mais otimizado dos pacientes estáveis.