Câncer Colorretal: Acesso Aberto

Palavras-chave

A cirurgia assistida; Laparoscopia; Cirurgia colorretal; Colectomia; Cólon cancer

Introdução

Embora a primeira colectomia laparoscópica assistida tenha sido em 1991, o número de procedimentos laparoscópicos cónicos permaneceu uma minoria de ressecções cólicas. Isto foi atribuído ao fato de que a colectomia laparoscópica é tecnicamente desafiadora e exige uma longa curva de aprendizado. Portanto, a cirurgia laparoscópica assistida manualmente (HALS) foi defendida como uma alternativa útil à cirurgia laparoscópica cólica e foi introduzida como uma técnica híbrida que permite a introdução da mão não dominante do cirurgião no abdómen através de uma porta de mão especial, mantendo o pneumo peritoneu. Isto permite a visualização laparoscópica, auxilia na dissecção, retracção e colocação de instrumentos laparoscópicos. Neste sentido, o HALS combina as vantagens da cirurgia aberta – com a mão não dominante do cirurgião dentro do abdómen – e as das técnicas minimamente invasivas. Uma mão no interior do abdómen restaura a sensação de feedback táctil – que falta na cirurgia laparoscópica -, permite uma dissecção e retracção segura dos dedos e melhora a coordenação mãos-olhos. Todos estes factores podem desempenhar um papel importante na redução do tempo operatório .

HALS é ainda mais defendido em procedimentos laparoscópicos que requerem uma incisão para recuperar a amostra ressecada, tal como na ressecção do cólon. Esta incisão, que normalmente é feita no final dos procedimentos laparoscópicos, pode muito bem ser utilizada mais cedo no início da operação para colocar uma porta de mão que permita ao cirurgião passar a mão não dominante para facilitar a dissecção e assim reduzir o tempo operatório .

A técnica da colectomia laparoscópica sigmóide assistida à mão (HAL) é descrita aqui como um exemplo de cirurgia laparoscópica assistida à mão. Esta técnica foi introduzida como uma ‘ponte’ para a cirurgia colorretal totalmente laparoscópica.

Indicações para colectomia sigmóide

As indicações para colectomia sigmóide laparoscópica assistida à mão são semelhantes às do método aberto convencional. A técnica pode ser oferecida a todos os recém-chegados com qualquer patologia sigmóide que necessite de ressecção. As indicações mais comuns na região do autor são tumores sigmóides benignos ou malignos, volvulo sigmóide e doença menos comumente diverticular.

Preparação pré-operatória

Exames sanguíneos pré-operatórios de rotina, raio-X torácico e ECG são realizados. O estadiamento inclui tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdômen e pelve, colonoscopia e biópsia da lesão para confirmar o diagnóstico. É preferível preparar duas unidades de concentrado de glóbulos vermelhos. Embora a preparação pré-operatória do intestino para a cirurgia do cólon seja muito debatida, a preparação mecânica do intestino é geralmente feita o mais cedo possível no dia anterior à cirurgia para evitar o inchaço gasoso do cólon que pode criar dificuldades técnicas durante o procedimento cirúrgico.

Em pacientes com adenocarcinoma sigmóide, se o tumor não for visível na tomografia computadorizada é aconselhável tatuar o tumor com tinta indiana na colonoscopia antes da cirurgia. Isto é especialmente importante para a realização de colectomia laparoscópica e não assistida à mão. A profilaxia anti-TVT sob a forma de heparina de baixo peso molecular também é prescrita e são administrados antibióticos profiláticos na sala de cirurgia durante a indução anestésica. A combinação de cefuroxima 750 mg e metronidazol 500 mg é administrada como dose única na maioria dos casos. Em alguns casos, outras duas doses são administradas às 8 e 16 horas de pós-operatório.

Instrumentos necessários

É necessário um número de instrumentos para realizar com sucesso uma colectomia laparoscópica assistida pela mão:

– Porta da mão: o autor foi treinado para usar Lap Disc (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, EUA). O tamanho necessário (pequeno, médio ou grande) depende da espessura e contorno da parede abdominal do paciente. O Disco Lap consiste em três anéis plásticos sobrepostos interligados por uma membrana de borracha de silicone (Figura 1). O anel flexível inferior tem uma memória que permite a sua inserção confortável na cavidade abdominal. Os dois anéis rígidos superior e médio travam juntos através de uma engrenagem deslizante e são torcidos para fechar no sentido horário para manter a pressão peritoneal do gás, criando o que é chamado de abertura da “válvula da íris”, cuja abertura pode ser continuamente ajustada. Deve-se evitar o aperto excessivo da abertura. Para abrir o disco, o anel superior é levantado e ligeiramente rodado no sentido dos ponteiros do relógio primeiro para soltar as engrenagens e depois lentamente rodar no sentido anti-horário.

Figure 1: peças LapDisc; 3 anéis plásticos que são interligados por uma membrana de silicone.

– Gerador electrocirúrgico: a utilização do Bisturi Harmónico (Ethicon Endosurgery, USA) ou da Ligadura (Tyco, USA) depende inteiramente da preferência e discrição do próprio cirurgião.

– Dois a três trocartes descartáveis de 12 mm e 10 mm.

– Agrafadores de Endo (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, EUA): dois cortadores lineares articulados endoscópicos de 45 mm com recarga vascular e recarga azul.

– Agrafadores circulares de cirurgia aberta.

>

Procedimento

Posição do paciente e configuração da sala de cirurgia

A seguir à anestesia geral com intubação endotraqueal, o paciente é colocado em decúbito dorsal sobre a mesa, com ambos os braços posicionados de lado para permitir mais espaço para o cirurgião e o assistente se moverem. As pernas do paciente são colocadas planas e separadas para facilitar a passagem transanal dos grampeadores circulares para anastomose colo-retal em uma fase posterior do procedimento. Isto evita a necessidade da posição de Lloyd- Davies, que pode não ser necessária. Uma vez induzida a anestesia, uma sonda naso-gástrica e um cateter urinário são inseridos, podendo ambos ser retirados no final da operação.

O cirurgião primário fica do lado direito do paciente e o seu assistente/câmera do lado esquerdo do paciente. Os dois monitores (primário e secundário) são colocados ao lado das pernas do paciente para permitir ao cirurgião e ao assistente a melhor e melhor visualização da tela.

Colocação da porta da mão

Após a preparação do abdômen e do períneo com solução esterilizante, o abdômen e as pernas são rebocados. Uma incisão vertical da linha média (4 dedos de largura) é marcada como o local da inserção da porta da mão. Esta incisão da linha média de 6-7 cm que sai do umbigo é aprofundada através da linea alba e do peritônio até a cavidade abdominal. A hemostasia é fixada com diatermia. Duas suturas são colocadas e fixadas a clips hemostáticos para permitir a elevação da parede abdominal durante a inserção da porta da mão e posteriormente para facilitar a introdução repetida da mão não dominante do cirurgião. Deve-se ter o cuidado de não tocar na porta da mão com os clipes. A porta manual é inserida empurrando lentamente o anel flexível para dentro da cavidade abdominal após a elevação da parede abdominal utilizando as suturas de fixação desse lado. A outra sutura de suspensão é então levantada e o anel flexível é empurrado lentamente e suavemente para a cavidade abdominal. O contato totalmente selado entre o anel flexível do disco e a parede abdominal anterior é fixado. A abertura do disco de colo é apertada no sentido horário em torno de um trocarte de 10-11 mm e o pneumoperitôneo é induzido pela insuflação do abdômen com CO2 a 13-15 mmHg.

Colocação dos trocartes

Um trocarte de 12 mm é inserido no flanco direito ou na fossa ilíaca direita para permitir a passagem de bisturi harmônico, outros dissetores e grampeadores endopath. Outro trocarte de 10-11mm é inserido na área suparpúbica sobre a linha média para a câmara. Ocasionalmente pode ser necessária uma terceira porta de 10 mm no flanco esquerdo ao nível do umbigo, para ser usada como outra porta para a câmara. Embora o laparoscópio de 300 câmaras seja ideal na colectomia laparoscópica, 00 câmara é igualmente bom em proporcionar vistas adequadas (Figura 2).

Figure 2: Foto operatória da porta da mão e colocação do trocarte.

O procedimento

Após a porta ser inserida e a abertura ser apertada em torno de um trocarte de 10 mm, o pneumoperitoneu é induzido e o laparoscópio é passado. Os outros 2-3 trocateres foram inseridos nas posições indicadas acima sob visão directa. Agora a cavidade abdominal é minuciosamente inspeccionada utilizando o laparoscópio. O trocarte é então removido e o interior do disco é lubrificado com geleia k-y esterilizada. A parte traseira lubrificada da mão não dominante (esquerda) do cirurgião é inserida através da abertura de porta na cavidade abdominal. Os órgãos abdominais, especialmente o fígado, gânglios linfáticos e todo o cólon, são completamente palpados e o local da patologia é identificado. O paciente é então colocado em uma posição íngreme de Trendelenberg e inclinado para a direita para permitir o deslocamento por gravidade das pequenas alças intestinais para o quadrante superior direito com posterior exposição do campo cirúrgico.

Após confirmação do local da patologia, inicia-se a dissecção lateral a medial dos cólons descendente e sigmóide utilizando a mão para retrair medialmente o cólon e o bisturi harmônico ou um dissector para abrir a reflexão peritoneal lateral na linha branca de Toldts. Pode ser necessária uma mistura de dissecção romba e pontiaguda usando a mão esquerda e bisturi harmónico através da segunda porta. Como o cólon esquerdo está totalmente mobilizado medialmente, o uréter esquerdo e os vasos gonadais devem ser identificados antes de prosseguir. A dissecção é continuada ao longo do cólon descendente até à flexão esplénica e para baixo até ao recto superior. O cólon é então refletido lateralmente usando a mão para permitir a visualização do cólon esquerdo e do mesentério sigmóide que se colocado sob estiramento, os vasos mesentéricos inferiores se destacam para facilitar a identificação. Este pedículo vascular é dissecado com seus gânglios linfáticos acompanhados usando o bisturi harmônico e é melhor dividido usando endostaplers vasculares ou pelo selador de vasos de Ligasure se disponível.

A dissecção medial do mesentério é então continuada no plano anterior à fáscia de Gerota de forma semelhante usando o bisturi harmônico para selar vasos mesentéricos menores. Isto continua até que o hematoma da dissecção lateral seja aparente e os locais de ressecções proximais e distais antecipadas sejam alcançados. Endostaplers com recargas azuis são então passados através do segundo trocarte e usados para transitar o cólon rectosigmoidal distalmente (Figura 3). A extremidade proximal transectada é então levada para o exterior através do disco de volta, que é deixado in situ como uma cobertura protectora para a ferida (Figura 4). A extremidade proximal é transectada após a aplicação de uma pinça de intestino mole não esmagadora e a amostra é enviada para histopatologia.

Figura 3: Transecção da extremidade distal do cólon para o tumor utilizando endostaplers.

Figure 4: A parte proximal do cólon transectado que suporta o tumor é exteriorizada através da porta da mão.

A bigorna de um agrafador circular tamanho 29 ou 31 é colocada na extremidade distal do cólon e é feita uma sutura de cordão por cima dele. A extremidade do cólon com a bigorna é introduzida de volta na cavidade peritoneal. A mão esquerda também é inserida e o abdômen é insuflado novamente. A extremidade do cólon descendente com a bigorna é segurada e orientada após a identificação do coto rectal.

A mão direita duplamente lustrada do cirurgião primário é então utilizada para introduzir o agrafador circular por ânus após um assistente realizar um estiramento do esfíncter. Sob visão laparoscópica, a bigorna é fixada ao trocarte do grampeador circular, mantendo o alinhamento anatómico mesentérico (Figura 5). O grampeador circular é fechado – após certificar-se de que nenhuma outra estrutura seja fechada – e disparado usando a técnica de grampeamento duplo, criando a anastomose colo-retal de ponta a ponta. O agrafador é então retirado e os donuts são testados antes de serem enviados e a parte ressecada do cólon para histopatologia. A integridade da anastomose é testada enchendo a pélvis com água estéril e insuflando ar através do ânus usando uma seringa da bexiga ou um sigmoidoscópio rígido. A caleira paracólica é finalmente inspeccionada para detectar qualquer hemorragia, que deve ser assegurada. Dependendo do critério do cirurgião, um dreno de sucção pode ser inserido na pélvis ou na sarjeta paracólica através do hipogástrico ou da porta do flanco esquerdo. O abdómen é totalmente esvaziado antes de todos os trocartes serem removidos e as suturas fasciais são inseridas em todos os locais de trocarte para evitar o desenvolvimento de futuras hérnias de trocarte. Após a remoção do local da porta, é efectuado um fecho em massa da ferida da linha média (Figura 6).

>

>

>

Figure 5: Estabelecer a continuidade colo-rectal utilizando um agrafador circular.

>

>

>

>>

>

Figure 6: As camadas mais profundas do local da porta da mão são fechadas.
Nota O comprimento da incisão; Um dedo indicador longo

Cuidados pós-operatórios

Uma vantagem compartilhada com a colectomia laparoscópica, HALS está associado com a diminuição do uso de narcóticos pós-operatórios . Portanto, a analgesia intramuscular é prescrita apenas por 24-48 horas. Posteriormente, esta é transferida para analgesia anti-inflamatória não esteróide oral. O paciente pode tomar goles de água pela boca uma vez totalmente recuperado e líquidos orais livres são administrados no primeiro dia operatório. A dieta suave é administrada no segundo dia e no terceiro dia é retomada a dieta completa. Drenar se inserido é removido quando o conteúdo é mínimo; geralmente no segundo ou terceiro dia e o paciente tem alta no 4º ou 5º dia de pós-operatório se não se desenvolverem complicações. O resultado cosmético do procedimento é muito aceitável e satisfatório especialmente para pacientes do sexo feminino (Figura 7).

Figure 7: Cicatrizes operatórias da colectomia sigmóide HAL aos 3 meses.

Discussão

HALS tem sido usado para ressecção segmentar do cólon, ressecções anteriores, colectomia total, reversão do procedimento de Hartmann, e procedimentos rectais como rectopexia, e ressecção abdominoperatória. Suas vantagens sobre a colectomia laparoscópica assistida incluem a facilidade de exploração, dissecção e mobilização do cólon e melhor controle de acidentes hemorrágicos, reduzindo assim a taxa de conversão.

Não há dúvida de que a cirurgia colorretal HALS é muito superior à colectomia aberta (OC), pois preserva as vantagens da cirurgia minimamente invasiva. Um estudo randomizado controlado (ECR) que comparou dois grupos de pacientes submetidos a ressecções eletivas do cancro do cólon direito (HALS vs. aberto) revelou que o HALS demorou significativamente mais tempo a realizar, mas resultou numa perda de sangue significativamente menor e foi associado a uma dor significativamente menor. Além disso, os pacientes do grupo HALS recuperaram-se mais rapidamente, e tiveram um tempo de hospitalização mais curto. Em outro TCAR, a HALS foi associada com tempo de internação e duração da incisão significativamente mais curtos, recuperação mais rápida da função gastrointestinal, menor necessidade analgésica e perda de sangue, e escores de dor mais baixos. Além disso, não houve diferenças significativas no tempo de operação, complicações ou tempo de recuperação total .

Estudos transversais foram publicados na literatura comparando a HALS com procedimentos colorretais assistidos laparoscópicos; alguns eram TCRs, e outros eram estudos prospectivos não randomizados. O estudo HALS não encontrou diferença significativa entre os dois grupos em termos de tempo de operação, tempo de incisão, taxa de complicações e tempo de internação hospitalar. No entanto, houve menos conversões no grupo HALS . Targarona et al. encontraram que o tempo de operação e o resultado clínico foram semelhantes, mas a taxa de conversão foi muito maior no grupo laparoscópico . No entanto, 4 de 6 conversões no grupo laparoscópico foram completadas com a técnica assistida à mão. Da mesma forma, o estudo do grupo Terapia e Tecnologia Minimamente Invasiva (MITT) não encontrou diferença significativa na taxa de complicações e no resultado clínico a longo prazo, mas a taxa de conversão foi menor no grupo HALS . Além disso, não houve diferenças aparentes no tempo de recuperação da função intestinal, tolerância à dieta, tempo de internação hospitalar, escores de dor pós-operatória ou uso de narcóticos entre os dois grupos. Tjandra et al. encontraram colheita oncológica semelhante em termos de depuração tumoral e número de linfonodos recuperados entre os dois grupos . Porém, o tempo de operação foi significativamente menor no grupo HALS. Além disso, a recuperação da função intestinal e a passagem do flatus foram retardadas no grupo HALS. Portanto, este estudo mostrou alguma diferença na recuperação em favor do grupo laparoscópico . Um grande estudo retrospectivo de uma única instituição da clínica Lahey comparando a colectomia sigmóide assistida manualmente (n = 66) com a colectomia sigmóide laparoscópica (n = 85) não revelou diferença significativa na recuperação da função intestinal (2,5 d vs 2,8 dias), tempo de internamento hospitalar (5,2 d vs 5,0 dias) ou complicações de curto prazo, como vazamento anastomótico, íleo e infecção de ferida (21% vs 23%) entre os dois grupos . Entretanto, houve diferença significativa no tempo de operação (189 min vs 203 min) e taxa de conversão (0% vs 13%) em favor do grupo HALS. O comprimento da incisão foi, contudo, significativamente menor (8,1 cm vs 6,2 cm) no grupo laparoscópico . Com base na literatura revista, pode-se concluir o seguinte ao comparar HALS e cirurgia colorretal laparoscópica:

– HALS oferece benefícios minimamente invasivos semelhantes aos do acesso laparoscópico com um tempo operatório mais curto e menor taxa de conversão.

– Ambas as abordagens têm taxa de complicação e tempo de permanência comparáveis, mas o comprimento da incisão é maior em HALS.

– Há um nível aumentado de marcadores inflamatórios com necessidade aumentada de analgesia narcótica pós-operatória e recuperação tardia da função intestinal após HALS.

– Entretanto, HALS é mais adequada para pacientes obesos e em procedimentos operatórios demorados, como a colectomia total.

– O autor utilizou HALS em procedimentos cirúrgicos colorectal como ponte para a cirurgia totalmente laparoscópica. O procedimento foi fácil de aprender, fácil de ensinar e pode ser utilizado como “coadjuvante” da cirurgia laparoscópica. O autor agora utiliza procedimentos colorrectais totalmente laparoscópicos para todos os recém-chegados e a cirurgia assistida manualmente só é utilizada se forem encontradas dificuldades ou para acelerar o procedimento. Como todas as questões controversas em torno da cirurgia colorretal assistida à mão foram abordadas, a cirurgia HALS pode ser considerada como um armamento extra na mão dos cirurgiões laparoscópicos que realizam intervenções colorrectais.

Conclusão

Collectomia sigmóide HAL combina as vantagens da laparoscopia (minimamente invasiva), bem como da cirurgia aberta convencional com a restauração da sensação de feedback tátil, dissecção segura dos dedos e controle rápido de acidentes hemorrágicos. Uma vez que é necessária uma ferida abdominal no final da colectomia totalmente laparoscópica para a recuperação da peça cirúrgica, este acesso pode muito bem ser feito e utilizado no início do procedimento, facilitando assim a dissecção e reduzindo o tempo de operação. Com este procedimento híbrido, a curva de aprendizagem é muito curta, uma vez que a maioria dos problemas técnicos – como a manipulação do cólon longo e a ligação de vários vasos grandes – que estão associados à colectomia laparoscópica são ultrapassados. A cirurgia laparoscópica assistida manualmente é recomendada como um adjunto e uma ‘ponte’ para procedimentos totalmente laparoscópicos.

Conflito de interesses

O autor não tem nenhum conflito de interesses ou divulgação financeira a declarar. No entanto, o autor realizou workshops de cirurgia laparoscópica assistida à mão que foram patrocinados pela Ethicon Endosurgery (Johnson and Johnson Middle East).

1. Cooperman AM, Katz V, Zimmon D, Botero G (1991) Ressecção laparoscópica do cólon: Um relato de caso. J Laparoendosc. Surg1: 221-24.
2. Meshikhes AWN (2010) Controvérsia da cirurgia laparoscópica colorretal assistida à mão. World J Gastroenterol16:5662-8
3. Targarona EM, Gracia E, Rodriguez M, Cerdan G, Balague C,et al. (2003)Hand assisted laparoscopic surgery. Arch Surg138:133-141.
4. Jakimowicz JJ (2000) A cirurgia laparoscópica avançada vai ser assistida à mão? SurgEndosc14: 881-882.
5. Katkhouda N, Lord RV (2000) Mais uma vez, com sentimento: handoscopia ou a redescoberta das virtudes da mão do cirurgião. SurgEndosc14:985-986.
6. Guller U, Jain N, Hervy S, Purves H, Pietrobone R (2003) Laparoscopic vs. colectomia aberta: comparação de resultados baseada numa grande base de dados nacional. Arch Surg138:1179-86.
7. Chung CC, Ng DC, Tsang WW, Tang WL, Yau KK,et al. (2007) Handd-assisted laparoscopic vs. open right colectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg246:728-733.
8. Kang JC, Chung MH, Chao PC, Yeh CC, Hsiao CW,et al. (2004) Handd-assisted laparoscopic colectomy vs open colectomy: a prospective randomized study. SurgEndosc18:577-581.
9. HALS Study Group (2000) Handd-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease. SurgEndosc14:896-901.
10. Polle SW, van Berge Henegouwen MI, Slors JF, Cuesta MA, Gouma DJ (2008) Total laparoscopic restorative proctocolectomy: existem vantagens em comparação com as abordagens aberta e assistida à mão? Dis Colon Rectum51:541-548.
11. Marcello PW, Fleshman JW, Milsom JW, Read TE, Arnell TD,et al. (2008) Hand-assisted laparoscopic vs. laparoscopic colorectal surgery: a multicenter, prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum51:818-826.
12. Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Marti’nez-Bru C, Cortes M,et al.(2002) Prospective, randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with handd-assisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response and cost. SurgEndosc16: 234-239.
13. Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH (2008) Laparoscopic- vs. hand-assisted ultralow anterior resection: um estudo prospectivo. Dis Colon Rectum51:26-31.
14. Hassan I, You YN, Cima RR, Larson DW, Dozois EJ,et al. (2008) Cirurgia colorretal assistida à mão versus cirurgia colorretal laparoscópica assistida: Padrões de prática e resultados clínicos em uma prática colorretal minimamente invasiva. SurgEndosc. 22:739-743.
15. Meshikhes AWN, El Tair M, Al Ghazal T (2011)Cirurgia colorretal laparoscópica assistida à mão: experiência inicial de um único cirurgião.Saudi J Gastroenterol17:16-9.