Apresentação clínica e tratamento da dermatite das fraldas: parte II

REVISÃO ARTIGO

Apresentação clínica e tratamento da dermatite das fraldas – parte II

Juliana Dumet FernandesI; Maria Cecília Rivitti MachadoII; Zilda Najjar Prado de OliveiraIII

Médica Colaboradora do IC, Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil
IIMédico Supervisor, Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil
IIIPhysician, Director of Department of Dermatology, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil

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ABSTRACT

Diaper irritant contact dermatitis is the most prevalent diaper dermatitis and, probably, the most common cause of cutaneous disease in infants. O uso de fraldas causa sobre hidratação e aumento da temperatura e umidade locais. Como consequência, a pele torna-se susceptível à fricção do movimento sob a fralda. Oclusão, maceração e possivelmente Candida e bactérias podem todos desempenhar um papel. Os óleos, sabões e pós podem ser irritantes e agravar a erupção. A melhor coisa a fazer é a prevenção. O tratamento é simples e depende do tipo e da gravidade da dermatite.Palavras-chave : Infecções pelo HTLV-I; Infecções pelo HTLV-I/complicações; Vírus T-lymphotropic humano 1; Linfoma, célula T, cutâneo; Paraparesia, espástica tropical; Pele; Manifestações cutâneas

Keywords:Candida albicans; Erupção das fraldas; Erupção/terapia das fraldas

INTRODUÇÃO

Como já abordado pela parte I, publicada anteriormente, dermatite da área das fraldas é um termo que engloba um conjunto de dermatoses inflamatórias que afetam a região do corpo coberta pela fralda: períneo, nádegas, abdômen inferior e coxas. As causas envolvidas na dermatite das fraldas são o uso directo da fralda, como a dermatite irritante primária das fraldas (que para alguns autores é sinónimo de dermatite das fraldas) e a dermatite de contacto alérgica ao material plástico da fralda (muito rara); dermatite exacerbada pelo uso de fraldas (como a psoríase, dermatite atópica, dermatite seborreica, miliaris, candidose, dermatite de contacto alérgica); e as que estão presentes na região, mas não estão relacionadas com o uso de fraldas (acrodermatite enteropática, histiocitose de células de Langerhans, granuloma glúteo pediátrico, dermatite estreptocócica perianal, impetigo bolhoso, sarna, sífilis congênita, SIDA). Assim, a dermatite da área das fraldas deve ser interpretada não apenas como uma entidade de diagnóstico específica, mas como um diagnóstico de localização, que engloba um grupo de dermatoses e resulta da interação de múltiplos fatores.

Dermatose irritante primária das fraldas é a mais prevalente 1. É uma dermatite de contato causada pela irritação primária na região das fraldas. O aumento da temperatura e umidade local causam maceração da pele tornando-a mais suscetível à irritação causada pelo contato prolongado com urina e fezes. O uso de pós, óleos, sabões e unguentos irritantes agrava a apresentação clínica. Além disso, o aparecimento de infecção secundária causada por Candida albicans ou bactérias como Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus e Streptococcus é frequente.

Sabe-se que a susceptibilidade em crianças atópicas com dermatite seborreica é muito maior e o aparecimento concomitante de outras entidades pode dificultar o diagnóstico diferencial 2, 3, 4, 5. Além disso, os fatores genéticos envolvidos ainda não foram totalmente compreendidos.

Não há preferência por gênero, raça ou nível social 6. Sujeitos de outras faixas etárias também podem desenvolver a doença em situações especiais associadas à incontinência urinária e fecal 7. A apresentação clínica é semelhante, compreendendo as mesmas complicações e a mesma abordagem de manejo.

Nos últimos anos, tem havido uma diminuição na frequência e gravidade da dermatite das fraldas, especialmente devido à melhor qualidade do material utilizado na sua fabricação, o que tem contribuído significativamente para o avanço dos cuidados de higiene.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA, DIAGNÓSTICO E TESTES COMPLEMENTARES

1. Dermatite irritante primária das fraldas

Caracteriza-se por lesões eritematosas confluentes e brilhantes que variam de intensidade com o tempo. Pode manifestar-se através de pápulas eritematosas associadas a edema e leve descamação. Normalmente afeta as regiões de maior contato com a fralda e é caracteristicamente conhecida como “dermatite em W”. As dobras são normalmente poupadas e as áreas mais afetadas são as superfícies convexas das nádegas, coxas, porção inferior do abdome, região púbica, lábios maiores e escroto (Figura 1). A candidose é considerada a principal complicação da dermatite e se ocorrem simultaneamente, o eritema piora e há lesões papulares-pustulosas satélites 8. Quando o eritema começa a melhorar, a pele fica encolhida e tem o aspecto de um papiro. Em crianças com idade inferior a quatro meses, a primeira manifestação é o eritema perianal leve.

A intensidade do afecto cutâneo da dermatite das fraldas varia de suave a grave. O afecto do pH da pele pode desencadear o desenvolvimento de infecções oportunistas de natureza bacteriana, fúngica e viral. Em casos mais graves, a erupção pode afectar áreas não cobertas pela fralda. Se não houver tratamento, ou se for infectada, pode progredir para maceração e exsudação, formando pápulas, vesículas ou bolhas, erosão ou ulceração da pele, infecção do pênis, vulva ou trato urinário. Além disso, pode haver sinéquia ou cicatrização dos órgãos genitais. Se associado com síndrome diarréica, a apresentação tem rápida progressão e é mais grave 9,

Existem dois subtipos menos frequentes de dermatite irritante primária das fraldas. Um deles, conhecido como dermatite de Jacquet, pseudosífilis de Jacquet ou eritema papuloerosivo sifiloide, é uma forma incomum e grave de dermatite das fraldas que se desenvolve pela persistência e intensidade de causar insulto, associada a fatores agravantes (substâncias irritantes tópicas, fungos) e/ou manejo inadequado 1, 10, 1. Caracteriza-se por pápulas firmes e salientes, de cor vermelha escura ou violácea, que aparecem antes do estágio vesículo-erosivo-ulcerativo. As ulcerações são ovais ou arredondadas, superficiais e de aspecto crateriforme (Figura 2). Se afeta principalmente as nádegas, parte superior das coxas e algumas vezes os bezerros 12, 10. Ao regredir, este tipo de dermatite pode causar atrofia e hiperpigmentação. Normalmente afeta crianças acima dos seis meses de idade. No entanto, a variante Jacquet já foi descrita em adultos também 13. Em meninos, as úlceras podem afetar a glande e o canal urinário, levando ao desconforto e à disúria 14. Outro subtipo, também conhecido como “dermatite de maré” é caracterizado pelo eritema em bandas, confinado apenas às margens das fraldas nas áreas abdominal e das coxas. Este tipo de dermatite resulta do atrito constante com a borda da fralda da fralda, agravado por ciclos consecutivos de umidade e secura.

Diagnóstico da dermatite irritante primária da fralda é clínico e deve ser feito por análise micológica direta para determinar a contaminação por Candida quando o eritema é intensificado, mostrando pústulas satélites ou quando há resolução lenta da doença.

2. Outras causas de dermatite das fraldas

2,1-Candidose

Proliferação de C. albicans é favorecida pelo ambiente húmido e quente produzido pela fralda. Pode penetrar no stratum corneum, activar o caminho do complemento alternativo e induzir um processo inflamatório 4. 4. A candeidose na zona das fraldas é cada vez mais comum nas crianças. É provavelmente devido ao uso frequente de antibióticos orais de largo espectro com subsequente diarreia. Clinicamente, é apresentada por placas eritematosas que podem se estender aos genitais, associadas à descamação periférica e pústulas satélites eritematosas. Pode também apresentar pequenas pápulas rosadas cobertas por escamas, que são coalescentes em algumas áreas (Figura 3). As regiões perineal e perianal anteriores e as pregas estão normalmente envolvidas, o que nos ajuda a diferenciar a candidose da dermatite irritativa primária das fraldas (PIDD). Em apresentações crônicas ou recorrentes frequentes, é importante investigar a infecção do trato digestivo por Candida (verificar cavidade oral), vaginite por Candida ou mastite materna. O diagnóstico é clínico e laboratorial utilizando análise micológica direta da lesão, mostrando pseudo-hifa (coletada da periferia do eritema, pápula ou pústula periférica) (Quadro 1).

2.2- Dermatite de contato alérgica

A verdadeira dermatite de contato com fraldas alérgicas pode ser complicada por outro tipo de dermatite pré-existente ou ser por si só. Caracteriza-se por eritema ligeiro e descamação, e por vezes existem vesículas e pápulas. É incomum em crianças com menos de dois anos de idade. Esta condição deve ser suspeita quando não há uma resposta apropriada às opções de tratamento. Mesmo que não seja comum, pode acontecer após o contacto da pele com alguns alergénios específicos como o parabeno, lanolina, compostos de mercúrio e neomicina, ou substâncias encontradas nas fraldas de eliminação (como o látex, por exemplo), detergentes ou preparação de aplicações tópicas. O diagnóstico é clínico e pode ser confirmado por testes de contato (Quadro 1).

2,3. Dermatite atópica

Even embora haja uma maior susceptibilidade das pessoas atópicas a agentes irritantes, na maioria dos casos a dermatite atópica tende normalmente a poupar a área das fraldas. Quando a atinge, manifesta-se como PIDD. No entanto, tende a ser crónica e relativamente resistente ao tratamento. Pode haver exsudato e crostas secundárias à infecção por Staphylococcus aureus. Pode haver escoriação e liquenificação devido ao prurido crônico. Contudo, devemos salientar que os sinais indirectos de prurido, como a escoriação, não se manifestam antes dos dois anos de idade. O diagnóstico é clinicamente baseado (Quadro 1).

2,4. Dermatite seborréica

É uma doença inflamatória crônica que freqüentemente afeta a região das fraldas. O seu início é normalmente entre 3 e 12 semanas de vida e raramente aparece após 6 meses de idade. Clinicamente, existem placas eritematosas com escamas gordurosas nas lesões intertriginosas. Ainda que de preferência afecte as dobras, não apresenta lesões satélites, ao contrário da candidose. O diagnóstico é clínico e normalmente há resolução espontânea entre as idades de três e seis meses (Quadro 1).

2,5. Psoríase

É uma doença rara em crianças, mas quando o seu início é no primeiro ano de vida, normalmente começa na região das fraldas. Este facto deve-se provavelmente ao fenómeno de Koebner, ou seja, à reprodução da lesão numa zona traumatizada, secundária ao uso das fraldas. No entanto, na maioria dos casos, não se restringe à área das fraldas, estendendo-se caracteristicamente às regiões peri e umbilicais. Clinicamente é apresentada por lesões bem delimitadas, como escamas espessas e micáceas. O diagnóstico é clínico. Devemos também investigar as lesões típicas da psoríase em outros locais habituais da doença, como por exemplo, cotovelos, joelhos, face e couro cabeludo (Quadro 1).

2,6. Acrodermatite enteropática

É uma doença rara, autossômica recessiva, que é gerada pela deficiência sérica de zinco. Normalmente começa nos lactentes quando a amamentação é substituída por leite de vaca normal ou quando a criança é alimentada com leite normal desde o nascimento. Suspeita-se quando há dermatite persistente e apresentação atípica na área da fralda. A tríade clássica é a dermatite acral e periorifícia, alopecia e diarréia.

A dermatite aguda começa lentamente com placas eritematosas-desquamantes, apresentações bem delimitadas e eczematosas na face, couro cabeludo e áreas anogenitais, afetando também pregas inguinais, região periocular, extremidades perinasal, perioral e distal. As lesões progridem e desenvolvem placas vesiculo-bolhosas, com múltiplas erosões e pústulas. Se a progressão for crónica, pode haver liquenificação ou placas psoriasiformes. O diagnóstico é feito mostrando um baixo nível de plasma ou zinco sérico. A dosagem reduzida de fosfatase alcalina ajuda no diagnóstico, pois esta metalloenzima é dependente do zinco (Quadro 1).

2,7. Sífilis congênita

Leões na sífilis congênita podem estar presentes desde o nascimento ou dentro dos primeiros meses de vida. Ela pode se manifestar na região anogenital como máculas, pápulas, bolhas, lesões úmidas, semelhantes a verrugas (condiloma plano), associadas a erosões. Também pode haver erupção, como sífilis secundária ao eritema, pápulas e escamas. Em muitos casos, há lesões nas regiões palmar e plantar. Devido ao aumento na incidência da sífilis, sua forma congênita deve ser incluída no diagnóstico diferencial da dermatite das fraldas. O diagnóstico é clínico e laboratorial utilizando testes serológicos (VDRL/TPHA ou FTAAbs), análise do líquor e estudos radiográficos (Quadro 1).

2,8. Histiocitose de células de Langerhans (doença de Letterer-Siwe)

Histiocitose de células de Langerhans é uma doença rara e até fatal que pode afectar a região das fraldas. Normalmente, o seu início é nos primeiros anos de vida, mas também pode desenvolver-se em crianças com mais de três anos de idade. Deve ser considerada na presença de dermatite que no início é semelhante à dermatite seborreica difícil de tratar. É clinicamente apresentada por pápulas eritematosas-acastanhadas ou purpúricas, além de ocasionais lesões hemorrágicas ou ulceradas. Para diagnosticá-la, é necessária biópsia da pele, compreendendo histopatologia e estudo imunohistoquímico (Quadro 1).

2,9. Granuloma glúteo pediátrico

É uma rara dermatose nodular de etiologia desconhecida, ainda que possa estar presente após tratamento tópico com corticosteróides potentes. Pode também representar uma resposta cutânea localizada a um processo inflamatório prolongado que pode ocorrer em uma área de dermatite irritante primária pré-existente ou mesmo após a sua resolução. Não há evidências de correlação entre a gravidade da dermatite das fraldas e a incidência da erupção. Acredita-se que a participação de Candida albicans está envolvida na patogênese da doença. É clinicamente caracterizada por um ou dois nódulos ovais, nódulos purpúricos eritematosos nas superfícies convexas da pele, poupando as flexões. O diagnóstico é clínico ou histopatológico. Pode haver resolução espontânea de algumas lesões (Quadro 1).

2,10. Abuso sexual

É suspeito em casos de condiloma acuminado ou condiloma plano em crianças de qualquer idade. Devido às suas implicações legais, o diagnóstico deve ser cuidadosamente abordado.

2.11. Impetigo bolhoso

O ambiente húmido e quente da zona das fraldas é um factor predisponente a esta infecção por Staphylococcus que é muito frequente em recém-nascidos. É causada pelo Staphylococcus aureus tipo II que produz a toxina epidermolítica responsável pela separação das camadas superiores da epiderme. Apresenta-se como uma mácula eritematosa que se transforma em vesícula pápula ou bolha purulenta, flácida, que se quebra facilmente e forma erosões. Em geral, o diagnóstico é baseado clinicamente. Em alguns casos especiais, análises bacterioscópicas e culturas podem ser usadas para identificar o agente causador (Quadro 1).

PREVENÇÃO E CUIDADO

Em bebés com dermatite primária irritante das fraldas, o elemento mais importante é a prevenção. A remoção da oclusão ainda é a melhor forma de prevenção e tratamento. Para isso, recomenda-se ter um conjunto de medidas cujo principal objectivo é manter a área constantemente seca. Assim, é necessário evitar irritações e macerações, limitar a mistura e dispersão da urina e fezes, reduzir o seu contacto com a pele, o que nos ajuda a preservar a função barreira cutânea, e manter, se possível, o pH ácido 14-16. Ao fazer isso, podemos eliminar ou minimizar todos os fatores implicados na etiopatogenia da doença. Há cinco aspectos chave na prevenção da dermatite das fraldas como se segue.

Frequência da mudança de fraldas

Frequência da mudança de fraldas

Frequência da mudança de fraldas deve ser mudada frequentemente para que a capacidade de absorção não seja excedida, evitando o contacto da urina com a pele. As fraldas com fezes devem ser trocadas imediatamente. Em recém-nascidos, a mudança deve ser cada hora, enquanto que em crianças mais velhas pode ter um intervalo de 3-4 horas 6.

Capacidade de absorção da fralda

Acontece que as fraldas mais comumente vendidas contêm material de gel acrílico superabsorvente, eficaz para manter a área da fralda seca e em um meio ácido. Algumas fraldas modernas incluem substâncias capazes de sequestrar o líquido em até 80 vezes seu peso molecular, tal como o caso do poliacrilato de sódio, que é transformado em gel 15-17. Apesar destas especificações, as fraldas de descarte têm um efeito oclusivo que é maior que as fraldas de pano, não eliminando a pele de contato/ fezes 13. Por esta razão, devemos desencorajar os pais a manter a mesma fralda por longos períodos de tempo.

Framentas de descarte versus fraldas de pano

Fraldas descartáveis superabsorventes são as que têm a maior capacidade de manter a área da fralda sempre seca 17. Estudos anteriores compararam fraldas de descarte superabsorventes com fraldas de pano regular e demonstraram que as primeiras produziram menos eritema significativo 18-21 e menos dermatite. Não tem havido reacções alérgicas ao material absorvente das fraldas nunca descritas 17, 22. Apesar das técnicas avançadas na fabricação de fraldas de descarte, há alguns autores que preferem fraldas de pano porque elas causam menos oclusão 23. Para reduzir a temperatura local, as fraldas devem ser menores e mais anatômicas 21,

Controle de infecção

C. albicans contamina freqüentemente a área da fralda, que é a complicação principal da doença. A infecção por leveduras também deve ser considerada, investigada e tratada em casos de dermatite que duram mais de 3 dias 24-26.

Higiene diária e preparações que devem ser evitadas

Higiene da pele da região das fraldas deve ser feita com água morna e bolas de algodão, sem sabão, o que é suficiente para a higiene diária da urina. Assim, não há necessidade de usar sabão cada vez que a criança urina, o que acontece muitas vezes durante o dia, pois pode levar a dermatite de contato com o sabão. Para as fezes, recomenda-se o uso de sabonetes suaves. O uso de toalhetes para bebés pode ser útil apenas quando o bebé não está em casa. Devemos ter sempre em conta que o sabonete tem sabão no seu conteúdo e o contacto contínuo com a pele pode danificar a barreira cutânea e causar dermatites de contacto. Idealmente, a região deve ser enxaguada após o uso dos toalhetes. 27-30

Não é necessário o uso rotineiro de preparações tópicas para prevenir a dermatite das fraldas em crianças com pele normal 30. Aditivos nestas preparações podem causar sensibilidade de contato, irritação e/ou toxicidade percutânea.

Para evitar umidade excessiva na área das fraldas, minimizar a perda transepidérmica de água e reduzir a permeabilidade da pele, podem ser usados cremes barreira ou pastas mais espessas e aderentes feitas de óxido de zinco, dióxido de titânio e amido ou cremes com dexpantenol. Estes produtos podem ajudar a prevenir o contacto das fezes com a pele já danificada, porque ficam aderidas à epiderme. Não são facilmente removidos com água e requerem o uso de óleos, por isso não devem ser usados em cada troca de fraldas para evitar irritação da pele. A sua utilização pode ser dispensada se forem feitos frequentemente cuidados de higiene e mudança de fraldas. Não se sabe se os aditivos presentes em alguns destes cremes barreira (tais como as vitaminas) melhoram a sua qualidade. Além disso, alguns aditivos, conservantes e aromatizantes presentes nos cremes protectores podem ter um efeito oclusivo, levando à dermatite das fraldas.

Algumas preparações devem ser evitadas. São elas: preparações de ácido bórico devido ao risco de toxicidade e diarréia e eritrodermia; receitas caseiras, com clara de ovo e leite, devido ao alto potencial alergênico; produtos com corante de anilina que podem levar à intoxicação e metahemoglobinemia; desinfetantes e amaciantes, especialmente os que contêm hexaclorofeno ou pentaclorofeno devido ao risco de encefalopatia vacuole e taquicardia com acidose metabólica, respectivamente.

MANAGEMENTO

Tratamento medicamentoso da dermatite irritante primária das fraldas consiste em medidas simples aplicadas de acordo com a gravidade e o tipo de dermatite (Quadro 2). 27-30 O elemento mais importante na dermatite leve é aumentar a frequência da mudança da fralda e usar fraldas superabsorventes (nem todas as marcas são). Devemos evitar fraldas de pano que permitem o contacto entre a urina e as fezes e a pele e exigem medidas específicas para eliminar microorganismos (lavagem com sabão e ebulição). Para limpar a região das fraldas, recomenda-se usar primeiro uma bola de algodão embebida em óleo (mineral ou vegetal) para remover o óxido de zinco e resíduos de fezes aderidas à pele, depois podemos continuar a lavar com sabonetes que não sejam agressivos. Devemos usar água corrente para proporcionar uma melhor remoção dos resíduos. Outra possibilidade é o uso de compressas frias com solução de Burow 1:30 três vezes ao dia, que proporciona efeito calmante, anti-séptico e secante 13,

Se o eritema persistir, podemos associar corticóide tópico de baixa potência, como a hidrocortisona a 1% até duas vezes ao dia durante 2 a 7 dias para evitar inflamações. O corticóide fluorado de alta potência está contra-indicado devido ao risco intrínseco de atrofia e estrias, além do efeito oclusivo da fralda que o maximiza. Devemos estar atentos aos efeitos adversos sistêmicos desta substância, como a síndrome de Cushing e a hipertensão intracraniana que têm sido relatados mesmo com efeitos de baixa potência, pois além da oclusão, a superfície corporal da área é significativa 24. Se a dermatite não melhora, mantendo-se eritema e pústulas marcadas, a principal suspeita é de infecção por Candida. Neste caso, podemos adicionar creme com ação anti-fúngica, como cetoconazol, nistatina a 100.000U/g ou nitrato de miconazol 1% tópico, duas vezes ao dia durante 7 a 15 dias, que são eficazes e seguros 24, 13. O corticóide pode ser utilizado alternadamente com antifúngico, aplicado antes do creme barreira. Apesar de não haver evidência de muitos casos graves e prolongados se beneficiam da nistatina oral, 4 vezes ao dia por 14 dias. Fluconazol pode ser indicado em dose ajustada à idade, mesmo que seu uso seja excepcional, na experiência dos autores.

Em dermatites prolongadas, também podemos usar alcatrão em cremes. Entretanto, em alguns países, está contra-indicado devido ao risco de carcinogênese.

Infecções bacterianas são muito raras com fraldas de descarte, diferentemente das fraldas de pano comum, e podem ser tratadas com neomicina tópica, gentamicina ou mupirocina a 2%. Esta última, porém, não deve ser utilizada em mais de 20% da superfície corporal, devido ao risco de nefrotoxicidade. Os antibióticos orais podem agravar o quadro porque afetam a flora intestinal 13,

Se, apesar do tratamento correto, houver piora da dermatite prévia, devemos sempre investigar os diagnósticos diferenciais já listados, como dermatite atópica, dermatite seborréica, psoríase da área das fraldas e dermatite de contato. O acompanhamento das crianças com dermatite das fraldas deve ser regular, além de requerer atenção especial nos períodos de diarréia ou uso de antibióticos sistêmicos.

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