Apendicite de coto

Introdução
Relatório de casos
Discussão
Conclusão

INTRODUÇÃO

A dor abdominal é uma queixa comum em consultas de emergência pediátrica, respondendo por cerca de 460.000 visitas anuais para mulheres menores de 15 anos e 314.000 para homens menores de 15 anos. Entidades comuns como a apendicite são diagnosticadas precocemente pelos médicos de emergência; no entanto, este diagnóstico é frequentemente rapidamente descartado em pacientes com história prévia de apendicectomia. O provedor deve estar familiarizado com as complicações da apendicectomia, tais como pedras retidas e, como ilustrado, apendicite do coto. Embora raras, com uma incidência relatada de 1 em 50.000 apendicectomias1 , o subreconhecimento pode causar um atraso significativo no diagnóstico e tratamento, levando a complicações graves. Revisamos dois casos de crianças que apresentam dor abdominal após apendicectomias laparoscópicas prévias. Esses casos destacam a importância de estar familiarizado com essa entidade incomum, bem como o valor dos exames abdominais seriados e da utilização de imagens, incluindo ultra-som.

RELATÓRIO DE CASO

CASE One

Um homem de 11 anos de idade apresentou ao pronto-socorro (DE) dor abdominal com duração de uma noite, causando dificuldade para dormir e ambulação. De notar que o paciente negou perda de apetite, vómitos e febre. A história cirúrgica passada foi significativa para apendicectomia 19 meses antes, após apresentar sintomas semelhantes e ser diagnosticada com apendicite sonográfica. Não foram relatadas complicações operatórias ou pós-operatórias.

Apresentação do componente que o paciente não tinha tido movimento intestinal em vários dias, sendo o diagnóstico diferencial inicial de constipação intestinal. O exame físico foi significativo para febre e peritonite localizada. As investigações laboratoriais pertinentes à apresentação atual incluíram leucocitose de 13.300 por milímetro cúbico (faixa de referência 4.500-13.000), neutrofilia de 9.870 por milímetro cúbico (faixa de referência 1.700-7.500), e um peptídeo C reativo elevado para 1,4 miligramas por decilitro (faixa de referência <0,5). Após a antipirética, a avaliação repetida mostrou uma redução da febre; entretanto, o paciente ainda apresentava dor abdominal severa. A ultrassonografia no ponto de tratamento mostrou vesícula biliar com aspecto normal e sem dilatação do ducto biliar comum, mas demonstrou massa aperistáltica no quadrante inferior direito (RLQ).

Após consulta à equipe de cirurgia pediátrica, foi realizada tomografia computadorizada contrastada do abdome e pelve, que demonstrou alterações cirúrgicas de apendicectomia com linhas de grampo na extremidade cega do coto apendicular. Um apendicolito de alta densidade estava obstruindo a base do coto apendicular, que estava circundado por um encalhamento de gordura mesentérica (Imagem 1). O espessamento da parede apendiceal e o reflexo peritoneal do RLQ foram achados adicionais consistentes com a apendicite aguda. Não houve pneumoperitôneo. A paciente foi admitida e levada para cirurgia laparoscópica no dia seguinte. A exploração cirúrgica revelou um coto apendicular inflamado com pus na calha paracólica direita. A parede apendiceal era muito friável, e o coto requereu remoção fragmentada, durante a qual dois apêndices foram descobertos no lúmen. A base foi grampeada com o ceco, garantindo que não houvesse apêndices residuais. A paciente recebeu alta no terceiro dia pós-operatório e relatou boa recuperação nas consultas de seguimento.

Patologia confirmou que o coto era necrótico, em duas porções de 2 cm de comprimento, com uma porção contendo um grande apendicolito.

Caso Dois

Uma paciente de 11 anos de idade, do sexo feminino, com história clínica passada significativa para apendicite tratada com apendicectomia laparoscópica, dois meses antes, apresentou ED local com história de dor epigástrica e abdominal direita de um dia, má ingestão oral e emese. Antes da transferência para o hospital universitário, a tomografia computadorizada com contraste do abdômen e pelve demonstrou uma coleção de líquidos na calha pericólica direita no local das alterações cirúrgicas da apendicectomia. A coleta continha pequenas pedras (Imagem 2) e pequenos focos de ar extraluminal. Havia também uma pequena quantidade de pneumoperitôneo franco consistente com ruptura do coto apendicular ou deiscência das suturas.

Transferência de pulmão, o paciente era febris e taquicárdico. Ela foi levada para uma apendicectomia laparoscópica durante a qual foi encontrado um coto inflamado de aproximadamente 5 cm de comprimento com um apendicolito óbvio na sua base adjacente ao ceco. O local da perfuração não era facilmente evidente, mas havia evidência de derrame peritoneal recente e contaminação. A linha de grampo anterior era prontamente aparente no final do cepo. A apendicectomia foi completada com a passagem de um grampeador proximal ao apendicolite e a ressecção do coto.

Pathology confirmou um apêndice inflamado de 5 cm contendo dois grandes fecólitos. Após melhora clínica gradual, ela teve alta no 4º dia pós-operatório. Dor residual pós-operatória foi bem controlada com acetaminofen.

DISCUSSÃO

Apendicite do coto é uma entidade incomum; conseqüentemente, raramente é entretida como diagnóstico em uma paciente que foi previamente submetida a uma apendicectomia, o que pode levar a um atraso no diagnóstico. Uma série de casos encontrou perfuração no coto apendicular em 60% dos casos.2 A apendicite do coto pode ser significativamente subreportada na literatura. Desde 1945, houve apenas cerca de 60 casos relatados na literatura médica inglesa.3-10 Tem sido relatada após laparoscopia, bem como apendicectomia aberta, e pode ocorrer muitos anos após a operação original.11,12 Pensa-se que seja mais comum após a apendicectomia laparoscópica,2 mas uma comparação com a técnica aberta se tornará mais difícil à medida que essa abordagem se tornar menos frequente. Acredita-se que seja o resultado de uma ilusão cirúrgica no que diz respeito à localização real da base apendiceal. Isto pode ser dificultado por alterações inflamatórias e é provavelmente mais comum após uma apendicite complicada. Alguns autores sugerem uma visão crítica apendiceal13 semelhante à descrita para a colecistectomia14 para evitar este problema.

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O que já sabemos sobre esta entidade clínica?

Apendicite de coto tem uma incidência estimada de 1 em 50.000 e pode ocorrer após cirurgias abertas e laparoscópicas, meses a anos após a remoção inicial.

O que torna esta apresentação da doença relatável?

Apendicite de coto não está bem descrita na literatura de medicina de emergência. Estes pacientes tiveram um exame abdominal evolutivo consistente com a apendicite, apesar de sua história cirúrgica.

Qual o principal ponto de aprendizado?

Estes casos destacam a importância de estar familiarizado com esta entidade incomum, assim como o valor dos exames abdominais seriados e o uso de imagens, incluindo ultrassonografia.

Como isso pode melhorar a prática da medicina de emergência?

Uma maior conscientização desse processo da doença entre os médicos de emergência poderia evitar o diagnóstico tardio e complicações.

A decisão de usar imagens médicas em crianças pode ser difícil. Embora seja importante descartar adequadamente patologias perigosas, também é importante limitar as doses de radiação ionizante em crianças. A ultrassonografia pode ser uma ferramenta de triagem para avaliar algumas etiologias da dor abdominal15, mas a tomografia computadorizada com contraste oral e intravenoso pode ser necessária para um diagnóstico definitivo em casos complicados e incomuns como estes.

Pacientes pediátricos que apresentam dor abdominal freqüentemente têm uma causa não cirúrgica atribuível, como constipação intestinal ou gastroenterite. No primeiro caso, o paciente encontrava-se inicialmente afebril, diminuindo a preocupação com uma doença bacteriana grave. Entretanto, ele desenvolveu febre durante todo o curso de DE, e seu exame abdominal se tornou mais preocupante, ilustrando a importância da observação e do exame em série quando o diagnóstico é incerto. Ancorar em um diagnóstico comum, como constipação intestinal, e dar alta ao paciente antes da evolução da febre pode ter consequências devastadoras.

CONCLUSÃO

Apendicite do coto é uma complicação incomum após a apendicectomia. É importante que os médicos estejam atentos a esta entidade para assegurar o diagnóstico e tratamento oportuno desta condição incomum. Com o aumento da utilização da laparoscopia para ressecção do apêndice, pode haver um aumento da incidência de apendicite do coto após a apendicectomia, sendo importante não excluir a apendicite do diagnóstico diferencial baseado na história prévia da apendicectomia.

Consentimento informado do paciente documentado e/ou aprovação do Institutional Review Board foi obtida e arquivada para publicação deste relato de caso.

Footnotes

Section Editor: Rick A. McPheeters, DO

Texto completo disponível através de acesso aberto em http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Endereço para Correspondência: Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214

Histórico de submissão: Revisão recebida em 26 de janeiro de 2018; Submetida em 26 de março de 2018; Aceita em 28 de março de 2018

Conflitos de interesse: Pelo acordo de submissão de artigos do CPC-EM, todos os autores são obrigados a divulgar todas as afiliações, fontes de financiamento e relações financeiras ou de gestão que possam ser percebidas como potenciais fontes de enviesamento. Os autores não divulgaram nenhuma.

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