Apendicite

Apendicite é uma inflamação do apêndice vermiforme. É uma condição muito comum na prática radiológica geral e é uma das principais razões para a cirurgia abdominal em pacientes jovens. A TC é a modalidade mais sensível para detectar a apendicite.

Epidemiologia

Apendicite aguda é tipicamente uma doença de crianças e adultos jovens com um pico de incidência nas 2ª a 3ª décadas de vida 1,

Apresentação clínica

Apresentação clássica consiste em dor periumbilical (referida) que, em um dia ou mais tarde, se localiza no ponto McBurney com febre, náuseas e vômitos associados 2. Esta progressão é observada apenas em uma minoria de casos e é inútil em crianças que freqüentemente apresentam sinais e sintomas vagos e não específicos. Também depende do apêndice estar numa posição ‘normal’, o que não é o caso num número significativo de casos (ver abaixo).

Os sinais e sintomas gerais incluem 1,2:

• febre
• dor e sensibilidade localizada
  • sensibilidade do quadrante inferior direito sobre o apêndice (i.e. Sinal de McBurney)
  • dorpelvica, diarréia, e tenesmo (apêndice pélvico)
  • dor de flanco (apêndice retrocecal)
  • dor de crescimento – apêndice dentro de uma hérnia inguinal (Amyand hernia) ou uma hérnia femoral (De Garengeot hernia)
  • dor no quadrante superior direito (apendicite subhepática)22
• leucocitose
• náuseas e vómitos
• localização atípica:
  >
  • nausea e vómitos

  >

  • extraperitoneal (5%)
  • fossa ilíaca esquerda (rara), encontrada em pacientes com apêndice longo, malrotação intestinal, situs inversus e aqueles com ceco móvel

O escore Alvarado é um escore clínico que pode ser útil para estratificar os pacientes. Em crianças, os clínicos às vezes usam outros escores, como um escore PAS ou pARC 3 para o mesmo propósito.

Pathology

Apendicite é tipicamente causada por obstrução da luz apendiceal, com a resultante acumulação de fluido, inflamação supurativa, infecção secundária, congestão venosa, isquemia e necrose. A obstrução pode ser causada por 1’23:

• hiperplasia linfóide (~60%)
• apendicolito (~33%)
• corpos estranhos (~4%)
• doença de Crohn ou outras causas raras, e.g. estrictura, tumor, parasita

Características radiográficas

Um dos maiores desafios de imagiologia do apêndice é encontrá-lo. Uma vez identificado com confiança, avaliar sua normalidade é relativamente simples.

A carga fecal do ceco está associada à apendicite aguda, o que é incomum em outras doenças inflamatórias agudas do lado direito do abdome.24

A localização da base do apêndice é relativamente constante, localizada aproximadamente entre a válvula ileocecal e o ápice do ceco. Esta relação é mantida mesmo quando o ceco é móvel.

A localização da ponta do apêndice é muito mais variável, especialmente porque o comprimento do apêndice tem um extenso alcance (2-20 cm) 9. A distribuição das posições é descrita como 8,9:

• a parte posterior do ceco (retrocecal ascendente): 65%
• inferior ao ceco (subcecal): 31%

>

• a posterior ao ceco (retrocecal transversal): 2%
• anterior ao íleo (paracecal ascendente preileal): 1%
• posterior ao íleo (retrocecal ascendente paracal): 0.5%

Radiografia de platina

A radiografia de platina não é capaz de dar o diagnóstico, entretanto, é útil para identificar gás livre, podendo apresentar um apendicolito em 7-15% dos casos 1. No ambiente clínico correto, o achado de um apendicolito torna a probabilidade de apendicite aguda até 90%.

Se um flegmão inflamatório estiver presente, o deslocamento do gás cecal com espessamento mural pode ser evidente.

Padrão de obstrução intestinal pequena com dilatação intestinal pequena e níveis de fluido de ar está presente em ~40% das perfurações.

Ultrasom

Ultrasom com sua falta de radiação ionizante deve ser a investigação de escolha em pacientes jovens. Com um usuário competente, a ultrassonografia é confiável na identificação de apêndices anormais, especialmente em pacientes magros. Entretanto, a identificação de um apêndice normal é mais problemática e, em muitos casos, a apendicite não pode ser descartada.

A técnica utilizada é conhecida como compressão graduada, usando a sonda linear sobre o local de máxima sensibilidade, com aumento gradual da pressão exercida para deslocar o gás intestinal normal sobreposto.

As conclusões que apoiam o diagnóstico de apendicite incluem 5:

• aperistáltico, não compressível, apêndice dilatado (>6 mm de diâmetro externo)
  • apareia redonda quando é aplicada compressão
• apêndicolito hiperecóico com sombra acústica posterior
• distintas camadas de parede apendiceal
  • implica nãoestágio necrótico (catarral ou flegmão)
  • Perda da estratificação da parede com estágios necróticos (gangrenosos) 18
• gordura pericaecal e periappendiceal proeminente
• estrutura periappendiceal hiperecóica: estrutura hiperecóica amorfa (geralmente >10 mm) vista em torno de uma estrutura nãoapêndice compressível com um diâmetro >6 mm 11
• coleção de fluidoperiappendiceal
• a aparência do alvo (seção axial)
• proeminência nodal reativaperiappendiceal/alargamento
• espessamento da parede (3 mm ou mais)
  • hiperemia mural com fluxo de cor Doppler aumenta a especificidade 17
  • fluxo vascular pode ser perdido com estágios necróticos
• alteração do envelope do Doppler espectral mural 16
  • podem ser diagnosticados em casos equivocados
  • a velocidade sistólica de pico >10 cm/s sugerida como corte
  • a índice resistivo (RI) medido em >0.65 pode ser mais específico

Confirmando que a estrutura visualizada no apêndice é claramente essencial e requer a demonstração de que se trata de um blind-end e que surge da base do ceco. Identificar o íleo terminal com confiança também é útil.

Uma técnica de ultra-som dinâmico usando um protocolo sequencial de posicionamento do paciente em 3 passos foi mostrado para aumentar a taxa de detecção do apêndice 10. No estudo, os pacientes foram inicialmente examinados na posição supina convencional, seguida pela posição oblíqua posterior esquerda (45° LPO) e, em seguida, uma posição supina “segunda vista”. As taxas de detecção reportadas aumentaram de 30% na posição supina inicial para 44% na posição LPO e um aumento adicional para 53% com a posição supina “segunda vista”. Taxas de detecção absolutas e relativas ligeiramente maiores foram observadas em crianças. Os autores sugeriram que o efeito do passo de posicionamento da LPO melhorou a janela acústica ao deslocar o conteúdo intestinal.

CT

CT é altamente sensível (94-98%) e específico (até 97%) para o diagnóstico de apendicite aguda e permite que causas alternativas de dor abdominal também possam ser diagnosticadas. A necessidade de contraste (IV, oral ou ambas) é discutível e varia de instituição para instituição. Não foi demonstrado que o contraste oral aumente a sensibilidade da TC 12.

achados da TC incluem 1,2,4:

• dilatação appendiceal (>6 mm de diâmetro) 4
• espessamento da parede (>3 mm) e realce
• engrossamento do ápice cecal: sinal de barra cecal, sinal com ponta de seta
• inflamação periappendiceal
  • encalhamento de gordura
  • espessamento da fáscia lateroconal ou mesoappendix
  • fluído extraluminal
  • legmão (massa inflamatória)
  • abscess
• não aumento da parede focal representando necrose (apendicite gangrenosa) e um precursor da perfuração

Sem sinais específicos podem estar associados à apendicite:

• apendicolito
• aumento nodal reativoperiappendiceal

Ressonância magnética

Ressonância magnética é recomendada como modalidade de segunda linha para suspeita de apendicite aguda em pacientes grávidas, quando disponível 14,15. Os protocolos variam muito, mas a maioria inclui imagens em três planos com uma sequência de aquisição rápida com ponderação T2, e alguns incluem imagens com supressão de gordura T2. Os achados da RM espelham os de outras modalidades, com distensão e alargamento luminal, espessamento da parede e fluido livre periappendiceal.

Tratamento e prognóstico

O tratamento é a apendicectomia, que pode ser realizada tanto aberta quanto laparoscopicamente 6. A mortalidade por apendicite simples é de aproximadamente 0,1%, mas chega a 5% na perfuração com peritonite generalizada 6,

Em ~30% dos casos em que o apêndice se tornou gangrenoso e perfurado, o tratamento inicial não cirúrgico é preferível desde que o paciente esteja estável. É nesta situação que os radiologistas têm um papel terapêutico a desempenhar com drenagens percutâneas guiadas por TC ou US de abscesso periappendiceal.

Complicações

Complicações reconhecidas incluem 6:

• perfuração: em 10-20% dos casos 21
  • mais especificamente sugerida pelo abscesso apendicular ou ar extraluminal, mas comumente vista também como flegmão e fluido periappendiceal 20
  • peritonite generalizada devido à perfuração livre
• pylephlebitis: tromboflebite infecciosa da circulação portal
• abscesso hepático

Diagnóstico diferencial

Clinicamente, o diferencial mais comum é o da adenite mesentérica, que pode ser diferenciada pela identificação de um apêndice normal e de gânglios linfáticos mesentéricos aumentados.

O diferencial de imagem inclui:

• doença inflamatória intestinal, especialmente a doença de Crohn, que pode afectar o apêndice
• outras causas de ileíte terminal
• mucoceleappendiceal
• hiperplasia linfóide
• doença inflamatória pélvica (DIP)
• direito-diverticulite lateral

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• diverticulite apendiceal
• Diverticulite molecular

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• apendicite epiplóica aguda

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• infartoomental

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• malignidade apendiceal
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  • câncer colorretal

  >

  • metástases peritoneais
  • carcinoide
• Síndrome de Valentino (de úlcera péptica perfurada)
• apêndice normal aumentado, pois quase 50% dos pacientes assintomáticos podem ter um diâmetro de apêndice maior que 6 mm na TC 13

Pontos práticos

• na TC, identificar primeiro a válvula ileocecal, que normalmente tem lábios gordurosos, e depois procurar o apêndice mais inferior do mesmo lado
• >6 mm de diâmetro externo é uma medida confiável para caracterizar a apendicite em todas as modalidades de imagem
• Inflamação pode ser inicialmente limitada à extremidade distal do apêndice (apendicite da ponta). É crucial (particularmente nos EUA) avaliar completamente o apêndice, e considerar uma avaliação adicional com imagens transversais se ele for apenas parcialmente visualizado, mas o paciente é clinicamente suspeito
• Apendicectomia do coto não descarta completamente uma apendicite recorrente, cujo risco é significativo se o remanescente apendicular for maior que 5 mm
• A endometriose apendiceal não é incomum, afetando 4-22% dos pacientes com endometriose, e é um diagnóstico desafiador em imagem. O espessamento apendicular nodular, não homogêneo, combinado com sintomas inespecíficos, muitas vezes cíclicos, podem ser indícios desta condição 23