Anular metformina na insuficiência renal

Um homem obeso de 47 anos com diabetes tipo 2 tem tomado metformina nos últimos 2 anos com bom efeito (hemoglobina A1c de 6,8), e com exercício tem sido capaz de perder de 5-10 libras. Seus dois últimos exames de sangue mostram níveis de creatinina de 1,5 e 1,6. O que você recomenda?

A) Continue com metformina.

B) Pare a metformina, comece a sulfonilureia.

C) Parar metformina, iniciar glargina.

D) Parar metformina, iniciar pioglitazona.

Mito: A metformina não deve ser usada em pacientes com insuficiência renal leve a moderada devido a um risco aumentado de acidose láctica.

Metformina é o agente oral mais comumente usado para o tratamento da diabetes tipo 2 nos Estados Unidos, mas o rótulo do medicamento aprovado pelo FDA afirma que ele está contra-indicado em pacientes com um clearance anormal de creatinina ou creatinina sérica de 1.4 em mulheres e 1,5 em homens.<sup/>A preocupação é pelo desenvolvimento de acidose láctica em pacientes porque a metformina renalmente excretada pode se acumular como resultado da diminuição da função renal.

A metformina foi aprovada para uso nos Estados Unidos em 1995, muitos anos após a introdução da droga na Europa. A primeira droga de sua classe, a fenformina, foi removida dos Estados Unidos e da maioria dos mercados europeus em 1977, devido a uma alta incidência de acidose láctica que ocorria em doses terapêuticas. Um em cada 4.000 pacientes que tomam fenformina desenvolve acidose láctica (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). A fenformina tem demonstrado causar acidose láctica do tipo B, sem evidências de hipoxia ou hipoperfusão, e a acidose láctica por causa da fenformina carrega uma taxa de mortalidade de 50%.

A profunda preocupação com a possibilidade de um problema semelhante com a metformina desempenhou um papel importante no seu atraso na disponibilidade nos Estados Unidos. Não está claro, entretanto, que os pacientes diabéticos com metformina tenham um risco maior de desenvolver acidose láctica do que os pacientes diabéticos que não tomam metformina.

Uma revisão Cochrane de 347 estudos, incluindo 70.490 anos-pessoa de uso de metformina, em comparação com 55.451 anos-pessoa de uso de não metformina, não mostrou nenhum caso de acidose láctica fatal ou não fatal em nenhum dos grupos (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Abr 14:CD002967). Mais da metade dos estudos incluídos (53%) permitiram a inclusão de pacientes com níveis de creatinina superiores a 1,5. Não houve diferenças nos níveis de lactato entre pacientes tratados com metformina e pacientes que não receberam metformina.

Em um estudo utilizando o banco de dados administrativo da Saskatchewan Health, que envolveu 11.797 pacientes com 22.296 anos de exposição à metformina, houve dois casos de acidose láctica (Diabetes Care 1999;22:925-7). Isto calcula para uma taxa de 9 casos por 100.000 anos de pessoa, a mesma taxa que em pacientes com diabetes que não estão tomando metformina (9,7 casos por 100.000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

Um estudo recente analisou a incidência de acidose láctica em pacientes que estão tomando metformina com e sem anormalidades na função renal (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de acidose láctica em pacientes que estavam em uso de metformina com função renal normal, em comparação com aqueles com diferentes graus de insuficiência renal. A taxa global de acidose láctica foi de 10,3 por 100.000 pacientes por ano, o que é quase idêntico às taxas dos outros estudos mencionados, não havendo fatalidades.

Recomendações gerais para uso de metformina em pacientes com insuficiência renal foram publicadas (ver tabela) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). A metformina tem mostrado benefícios de mortalidade cardiovascular, em comparação com as sulfonilureias, no tratamento da diabetes (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Evitando o seu uso em pacientes com insuficiência renal leve a moderada em favor de outros tratamentos que podem não ser tão benéficos e levar a piores resultados.

Não há evidências de que a metformina aumente o risco de acidose láctica em pacientes com diabetes, mas até que haja uma mudança na rotulagem do FDA, os médicos provavelmente continuarão hesitantes em usá-la em pacientes com insuficiência renal.

O Dr. Paauw é professor de medicina na divisão de medicina interna geral da Universidade de Washington, Seattle, e atua como diretor do terceiro ano de carreira de estudantes de medicina na Universidade de Washington. Ele é presidente da Rathmann Family Foundation em Educação Clínica Centrada no Paciente. Contacte o Dr. Paauw em .