Agressão e Impulsividade na Esquizofrenia

Comportamento agressivo e impulsivo são frequentemente encontrados na esquizofrenia paranóica e podem ocorrer tanto durante as fases agudas como crónicas da doença. A impulsividade é definida como ação sem planejamento ou reflexão, e parece estar relacionada a uma falha de filtragem comportamental fora da consciência.

Patientes com esquizofrenia podem apresentar impulsividade disfuncional e agressividade impulsiva. Embora os aspectos neurobiológicos da agressão em pacientes com esquizofrenia ainda não sejam bem compreendidos, a impulsividade e a agressão podem se correlacionar com anormalidades cerebrais frontais e temporais.2 Sintomas psicóticos, como delírios e alucinações, com suspeita e hostilidade subseqüentes, podem resultar em comportamento agressivo. Ou, a agressão pode ser impulsiva e causada por um evento frustrante ambiental. Os pacientes podem ser mais agressivos e violentos durante episódios agudos.3

Pacientes esquizofrênicos têm menos discernimento, experimentam maior distúrbio do pensamento e têm um controle mais fraco de seus impulsos agressivos. A comorbidade com álcool ou outras substâncias de abuso é freqüente e complica a agitação e a impulsividade. Entre os pacientes com esquizofrenia, MDD e transtorno bipolar, o risco de homicídio foi aumentado com o abuso ou dependência do álcool comorbido.4

– Avaliação da impulsividade e agressão

McNiel e Binder5 classificaram os fatores de risco para agressão em 4 conjuntos de variáveis:

– Demográficos ou pessoais: histórico de violência, ameaças violentas ou fantasias, idade, sexo, histórico de abuso infantil

– Clínicos: diagnóstico, sintomas relevantes, adesão ao tratamento

– Situacionais: apoio social, disponibilidade de armas

– Médico: a natureza da aliança com o paciente, o potencial viés cognitivo do avaliador

Avaliação através da história clínica ainda continua sendo a forma mais importante de avaliar o potencial comportamento violento em pacientes com esquizofrenia, embora ainda seja impossível prever com alguma certeza se um paciente se tornará agressivo. A impulsividade disfuncional pode ser avaliada com muitos questionários de auto-relato e vários testes de capacidade cognitiva (Tabela).

Gestão clínica da agressão

Por causa da etiologia multidimensional da agressão, tomar decisões de tratamento pode ser difícil. A psicose subjacente, o pobre controle de impulsos e o uso de substâncias comorbidas precisam ser gerenciados. Além disso, os traços de personalidade que podem ter contribuído para o comportamento violento precisam ser reconhecidos. Hostilidade e comportamento agressivo durante a psicose podem resultar quando pacientes com transtorno do pensamento ou ilusão persecutória se percebem como ameaçados. Pacientes com manifestações paranóicas esquizofrênicas de suspeita, desconfiança e raiva podem ser particularmente desafiadores para clínicos que precisam se abster de questionar os delírios do paciente.

Os clínicos precisam garantir que um lugar seguro para si próprios e para o paciente – esteja disponível onde eles possam se encontrar com o paciente. No departamento de emergência, isto pode ser particularmente desafiador se não houver espaço dedicado disponível. Um lugar lotado com muitas outras emergências somáticas pode prejudicar a gestão adequada de comportamentos agressivos e impulsivos. Em tais ambientes, a administração de agentes sedativos é muitas vezes a abordagem de primeira linha, enquanto que quando há salas silenciosas disponíveis, pode haver mais espaço para colaboração entre médicos e pacientes, levando a intervenções menos invasivas.

A colaboração com o paciente é crucial, assim como é crucial uma equipe experiente capaz de lidar com situações difíceis. A equipe deve respeitar os protocolos e evitar qualquer reação pessoal a coisas que o paciente agitado possa fazer ou dizer; além disso, quanto menos estímulos, melhor. Quando possível, o clínico deve verificar se há algum abuso de substâncias e/ou álcool.

Violência por pacientes esquizofrênicos pode ser evitada se o paciente for cuidadosamente monitorado – antes, durante e após a internação. Mais de 50% dos pacientes hospitalizados por um primeiro episódio de esquizofrenia que ameaçaram outros apresentaram sinais evidentes de doença por mais de um ano.6 Após a alta, há um aumento do risco de violência: agressões cometidas por pessoas com esquizofrenia freqüentemente ocorrem dentro dos primeiros meses da alta hospitalar.7 Uma vez que um paciente com esquizofrenia tem alta, ele ou ela pode se tornar medicação não aderente, resultando em recorrência dos sintomas e aumento do risco de agitação, descontrole por impulso e possível agressão.

Ataques ao tratamento

Em um cenário agudo, intervenções farmacológicas podem ser necessárias e o médico pode ser desafiado pela necessidade de administrar a dose máxima e, ao mesmo tempo, não prejudicar o paciente. É importante monitorar os sinais vitais, proporcionar observação de perto e avaliar a agitação por pelo menos 24 horas. Eventos adversos de outros bons agentes sedativos podem ocorrer porque diferentes compostos são administrados simultaneamente ou em adição a medicamentos previamente administrados.

No manejo a longo prazo do comportamento agressivo, verificar se o potencial de violência pode ser administrado com psicoterapia antes de proceder com medicamentos. É importante transmitir empatia e autenticidade: se o paciente agitado sente que é compreendido e uma boa relação terapêutica está em processo, ele pode ser menos suspeito e defensivo.

Embora o tratamento farmacológico possa ajudar a gerenciar o comportamento agressivo em pacientes esquizofrênicos, pode ser difícil estabelecer o efeito direto de cada medicamento. Os medicamentos são normalmente usados para manter o controle de impulsos e reduzir o comportamento agressivo. Embora possam induzir uma desinibição paradoxal, as benzodiazepinas, especialmente o lorazepam, são bem toleradas e não estão associadas aos efeitos adversos extrapiramidais tipicamente associados aos antipsicóticos. As benzodiazepinas são muito úteis na terapia combinada com antipsicóticos típicos ou atípicos.8

Em pacientes com psicose aguda, o uso de antipsicóticos típicos, especialmente haloperidol, é apoiado por sua forte base de evidências e pela longa e segura história de sua formulação intramuscular. Os antipsicóticos atípicos podem diminuir a hostilidade a longo prazo. Eles também estão associados a um menor risco de efeitos adversos extrapiramidais agudos, como distonia e acatisia, assim como um menor risco de efeitos adversos cardiovasculares, como o prolongamento de QTc.

Clozapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol, ziprasidona, e asenapina são os antipsicóticos atípicos mais utilizados no tratamento a longo prazo da hostilidade, impulsividade e agressão em pacientes com esquizofrenia. Aqueles disponíveis na forma de dissolução oral são particularmente úteis para facilitar a administração (evitando a deglutição). Formulações intramusculares de antipsicóticos atípicos também são benéficas para o tratamento de comportamentos agressivos e impulsivos em pacientes esquizofrênicos. Formulações injetáveis de longa ação de antipsicóticos estão disponíveis para tratamento a longo prazo de pacientes com esquizofrenia e distúrbio esquizoafetivo.9 Essas formulações são particularmente benéficas para pacientes que podem ter problemas com a adesão à medicação.

Clozapina diminui o comportamento hostil, agressivo, e violento no tratamento de agressão persistente em pacientes com esquizofrenia. Ela representa a melhor escolha de medicação a longo prazo. Em um estudo, após o tratamento com clozapina, os escores do item hostilidade da Escala de Síndrome Positiva e Negativa foram reduzidos em 157 pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento.10 Entretanto, a clozapina não é usada para episódios agudos porque a dose deve ser titulada lentamente durante as primeiras 3 semanas de tratamento e é provável que seu efeito anti-agressivo não esteja relacionado aos seus efeitos antipsicóticos.

Estabilizadores de sangue -anticonvulsivantes e lítio – também são frequentemente prescritos em combinação com antipsicóticos. A comorbidade de abuso de substâncias aumenta o risco de comportamento violento. Antipsicóticos atípicos e benzodiazepínicos são recomendados para pacientes esquizofrênicos com comorbidade de abuso de substâncias. (As benzodiazepinas são agentes sedativos seguros e eficazes que não criam problemas de dependência na fase aguda, especialmente quando o paciente é acompanhado de perto). De salientar a loxapina, um típico antipsicótico, agora disponível para tratar a agitação sob a forma de inalação. De acordo com evidências preliminares, a agitação é reduzida em 2 minutos após a administração e os efeitos de uma única dose duram até 24 horas.11

Conclusão

Comportamentos agressivos e impulsivos na esquizofrenia representam muitos desafios clínicos. A melhor maneira de reduzir o risco de agressão é com o tratamento adequado da esquizofrenia.1 O uso de uma das muitas ferramentas (Tabela) para avaliar a agitação/hostilidade de um paciente pode ajudar os psiquiatras a tomar decisões de tratamento que irão reduzir o risco de agressão. O treinamento adequado do pessoal e um ambiente estruturado e calmante podem facilmente reduzir o risco de violência e melhorar os resultados, garantindo segurança tanto para o pessoal quanto para os pacientes. A compreensão dos protocolos de tratamento fornece aos clínicos o conhecimento para uma gestão adequada e dá aos pacientes melhores soluções com intervenções possivelmente menos invasivas.

Disclosures:

Dr Pompili é Professor de Suicidologia no departamento de neurociências, saúde mental e órgãos sensoriais da Universidade Sapienza de Roma, e Diretor do Centro de Prevenção de Suicídios do Hospital Sant’Andrea em Roma. O Dr. Fiorillo é Professor Associado no departamento de psiquiatria da Universidade de Nápoles SUN, Nápoles, Itália. Os autores não relatam conflitos de interesse sobre o assunto deste artigo.

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