Adolescente masculino apresenta com dor de cabeça, dor de estômago, erupção cutânea

É hora de voltar para a escola, e você está cobrindo o ED pediátrico quando um homem de 18 anos apresenta uma história familiar. Ele recentemente começou a faculdade com uma bolsa de estudos de hóquei e estava indo bem até alguns dias atrás, quando desenvolveu o que ele pensava ser um toque de gripe. Um pouco de dor de cabeça e de estômago não foram motivos para ele perder o grande jogo de ontem à noite contra os seus rivais de conferência. No entanto, por mais que ele tentasse se encher, sentia como se estivesse arrastando no gelo a noite toda. Para piorar a situação, a parte superior das costas e o pescoço dele endureceram, e ele teve uma dor de cabeça que ele não consegue abanar.

Andrew Krakowski, MD

O paciente passou a melhor parte do dia no seu quarto, a correr para a casa de banho a cada meia hora ou assim para vomitar. Ele relata estar um pouco tonto, mas achou que estava de ressaca da última noite depois da festa. Por fim, ele se levou ao hospital depois de notar que as luzes do seu dormitório estavam, literalmente, ferindo seus olhos.

Com base nesta história, reduziu o seu diagnóstico, e o exame físico confirma as suas suspeitas clínicas. Você imediatamente coloca o paciente em quarentena e o inicia com medicamentos que, eventualmente, salvam a sua vida.

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Que descrição da erupção cutânea é que provavelmente registou no registo médico que melhor coincide com os pacientes a quem são dados sinais clínicos e sintomas?

A. Uma erupção que consiste em máculas vermelho-rosados fracos que se desenvolvem rapidamente em delicadas vesículas de lágrimas em uma base eritematosa; as lesões rapidamente se tornam pustulosas, umbilicais e depois crostosas.

B. Vesículas pequenas (4 mm a 8 mm), rapidamente ulceradas, rodeadas por uma redareola na mucosa bucal, língua, palato mole e gengival. Este enanthem é acompanhado por pápulas vermelhas nas palmas das mãos e plantas dos pés que rapidamente se tornam cinzentas, vesículas de 3 mm a 7 mm rodeadas por uma auréola vermelha nas mãos e pés.

C. Máculas e pápulas não branqueadoras, de 1 mm a 3 mm, de forma angular, vermelho-rosado, com bordas ligeiramente levantadas, vermelhas e centros ligeiramente deprimidos. As lesões estão localizadas principalmente no tronco e extremidades inferiores; não são observadas equimoses, bolhas e necroses.

D. Um pouco pruriginosa, simétrica, monomórfica, de ponta achatada, de 1 mm a 10 mm de diâmetro, envolvendo a face, nádegas, antebraços e pernas extensoras com relativa pouquidão do tronco.

Answer A é mais consistente com uma infecção pelo vírus do herpes simplex. A resposta B representa a descrição clássica da doença da mão-pés-boca, enquanto D descreve a erupção cutânea da síndrome de Gianotti-Crosti. Assim, a resposta correcta é C, pois o paciente sofria de uma infecção aguda por Neisseria meningitidis, diplococo anaeróbico gram-negativo.

O diagnóstico diferencial de meningococcemia aguda é extenso; outras septicemias bacterianas, febre maculosa das Montanhas Rochosas, síndrome do choque tóxico, púrpura fulminante, gonococcemia, púrpura Henoch-Schonlein, leptospirose e infecções enterovirais devem ser consideradas.

Pensando fora do livro didático

Infecção com N. meningitidis geralmente resulta em um estado assintomaticório que proporciona imunidade vitalícia ao subgrupo específico transportado. Quando ocorre meningococcemia aguda (caracterizada por febre, calafrios, hipotensão e meningite), até dois terços dos pacientes podem desenvolver uma erupção cutânea que consiste, caracteristicamente, de uma erupção petequial envolvendo o tronco e as extremidades inferiores. As petéquias são geralmente pequenas, esteladas e cinzentas com uma borda elevada e centro vesicular ou pustular ligeiramente deprimido. As superfícies mucosas, incluindo a palpebral e bulbarconjuntivae, podem estar envolvidas, e as palmas das mãos, solas e cabeça estão relativamente espaçadas.

Em infecções meningocócicas fulminantes, a erupção cutânea pode progredir paraeccymosis, lesões hemorrágicas bolhosas, e necrose isquêmica com sloughing e eventual formação de eschar. A autoamputação relacionada à isquemicecrose digital é uma complicação potencial. A coagulopatia consumptiva que ocorre neste cenário pressagia um mau prognóstico.

Notavelmente, alguns pacientes podem apresentar uma erupção morbilliforme, transitória, como único achado cutâneo. O diagnóstico de meningococcemia não deve, consequentemente, ser excluído com base simplesmente na falta de um erupção cutânea.

Likewise, porque o tempo é essencial, o tratamento não deve ser acamado. Culturas para N. meningitidis de sangue, pele e líquido cefalorraquidiano confirmam o diagnóstico, embora estes testes possam ter uma baixa sensibilidade após a administração de antibióticos. As biópsias de pacientes com acutemeningococcemia mostram vasculite leucocitocítica e trombose, e organismos de lesões cutâneas podem ser visualizados com coloração de Grams. Quando disponível, a reação em cadeia da polimerase em tempo real das amostras de tecido cutâneo pode ajudar a confirmar o diagnóstico.

Patientes de maior risco

De particular relevância para este caso é o relatório do CDC que os collegefreshmen, especialmente aqueles que vivem em dormitórios, estão em um risco ligeiramente aumentado para a doença meningocócica em comparação com outras pessoas da mesma idade.

ACIP recomenda que os calouros (e seus pais) que planejam entrar ou já residir em dormitórios e residências sejam informados sobre os riscos da doença meningocócica e os benefícios da vacinação. Os calouros universitários que querem reduzir os riscos da doença meningocócica devem ser vacinados. Da mesma forma, como a vacina é segura e eficaz, ela também pode ser fornecida aos alunos tonon-freshmen que querem reduzir seu risco de doença meningocócica.

Felizmente, a maioria dos estados adotaram legislação que exige que o collegesto forneça informações sobre os riscos da doença meningocócica para os novos alunos e/ou estudantes que residem no campus. Alguns estados agora exigem a vacinação para forçar os estudantes, a menos que uma dispensa de vacinação seja fornecida.

Para mais informações, confira:www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, completou uma residência em pediatria no JohnsHopkins Medical Institute e uma residência em dermatologia na University ofCalifornia, San Diego. Ele é atualmente um fellow em dermatologia pediátrica no Hospital Rady Childrens, San Diego. Apanhe-o no Outdoor Channel como anfitrião do boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Divulgação: O Dr. Krakowskire não faz divulgações financeiras relevantes.

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