Adeserência e Cumprimento de Medicamentos

A adesão à terapia medicamentosa é um desafio de longa data na comunidade de saúde e é agora reconhecida como uma crise de saúde pública.1 A Organização Mundial de Saúde relata uma adesão de aproximadamente 50% entre os pacientes que tomam medicamentos para doenças crônicas.2 A má adesão tem sido associada à redução da qualidade de vida, à progressão de doenças, à mortalidade e ao aumento dos custos dos cuidados de saúde nos Estados Unidos.3 A hospitalização devido à má adesão a medicamentos está ligada a aproximadamente 125.000 mortes por ano e a um custo estimado de saúde de 100 bilhões de dólares anuais.3

Dois termos relacionados, adesão e adesão, são comumente usados para descrever o comportamento do paciente ao tomar medicamentos.4 A adesão é a medida em que o comportamento do paciente corresponde ao plano de tratamento do prescritor, conforme determinado apenas pelo provedor e implica na desobediência do paciente quando não é seguido. A prática clínica se afastou do termo “aderência”, com os clínicos agora favorecendo a “aderência” como alternativa. A aderência é a medida em que o comportamento do paciente se alinha com decisões clínicas que foram mutuamente decididas pelo paciente e pelo provedor. Em contraste com a adesão, a adesão abrange a liberdade de escolha do paciente e não culpa o paciente pela não adesão. O movimento para usar a aderência no lugar da adesão representa uma mudança importante no sentido de capacitar o paciente nas decisões relacionadas à saúde na prática atual de cuidados centrados no paciente.

A não adesão pode resultar em técnica de administração incorreta, ajuste da auto-dose, atraso na dosagem, omissão de dose e descontinuação inadequada de medicamentos. A não aderência pode ocorrer involuntariamente devido a esquecimento ou comprometimento cognitivo, analfabetismo de saúde (por exemplo, falta de compreensão da doença ou uso adequado do medicamento), ou dificuldades no acesso a medicamentos (por exemplo Por outro lado, um paciente pode ser intencionalmente não aderente porque é influenciado por crenças ou medos que justificam não tomar o medicamento como prescrito.5

A comunicação pobre entre paciente e fornecedor foi identificada como a principal fonte de não aderência do medicamento. Em um estudo de pacientes com doença renal crônica, pesquisadores descobriram que pacientes omitiram medicamentos que consideravam “menos importantes” e que existia uma divisão substancial entre as crenças dos pacientes sobre medicamentos e a opinião médica geralmente aceita.6 Portanto, a educação adequada do paciente quanto ao propósito do medicamento e suas expectativas em relação à terapia é imperativa para motivar os pacientes a tomar medicamentos adequadamente. A falta de empatia do provedor ou o uso frequente de terminologia médica pode inibir um paciente de desenvolver confiança e pode causar apreensão na busca de soluções para questões e preocupações relacionadas à medicação. Influências significativas na não aderência que estão relacionadas ao sistema de saúde incluem altos co-pagamentos ou custos de medicamentos, restrições de fórmulas de seguros e uma estrutura de farmácias preferidas e não preferenciais que podem restringir o acesso à prescrição. Essas barreiras do sistema de saúde podem impedir o cumprimento da prescrição, muitas vezes sem envolver o fornecedor para prescrever uma alternativa.

As duas principais classificações para medir a aderência são direta e indireta. Os métodos directos incluem a terapia directa observada (DOT) – monitorização dos níveis de medicamentos e/ou metabolitos nas amostras de sangue ou urina e o uso de marcadores de eventos ingeríveis. Estas estratégias podem ser realizadas com precisão, mas têm limitações significativas na prática. A medição das concentrações de drogas em amostras biológicas e a utilização de formulações de drogas com rastreadores de aderência são muitas vezes impraticáveis e muito caras para uso generalizado. O DOT é suscetível a pacientes que fingem ingestão de medicamentos e é um processo incômodo para a equipe de saúde.5,7,8

Métodos indiretos de aderência são preferidos aos métodos diretos porque são convenientes, não-invasivos e permitem a análise dos padrões de aderência baseados no paciente e na população. Exemplos incluem o uso de bancos de dados de prescrições e reclamações, contagem de pílulas, auto-relação de pacientes, registros de medicação de pacientes e resposta clínica ou marcadores fisiológicos.5,8 A proporção de dias cobertos e a relação de posse de medicação são medidas de aderência baseadas em registros de prescrições que são freqüentemente utilizadas por pagadores e pesquisadores para monitoramento retrospectivo da aderência.9 Uma desvantagem é que os medicamentos podem ser retirados rotineiramente, mas não tomados conforme prescrito após a saída da farmácia. Também é possível que a aderência de pacientes com certos estados da doença seja distorcida devido à necessidade freqüente de ajustes de dosagem e mudanças de medicamentos comuns ao manejo clínico. Por exemplo, os pacientes em hemodiálise podem ser instruídos a segurar medicamentos anti-hipertensivos antes ou depois da diálise para evitar hipotensão, o que faria com que os pacientes parecessem não aderentes devido a recargas mais tardias do que o esperado. A monitorização da melhoria do estado clínico ou dos marcadores fisiológicos é às vezes útil, embora existam fatores de confusão, como intervenção não-farmacológica e sinais/sintomas autolimitantes que podem desencadear resposta clínica independente do uso de medicamentos.5,8 Métodos adicionais usados para avaliar a aderência incluem entrevistas com pacientes específicos, revisão de diários de pacientes e exame de frascos de comprimidos. Entretanto, estes têm pouca confiabilidade devido a possíveis deturpações por parte dos pacientes, levando frequentemente à superestimação da aderência.

Estratégias múltiplas para melhorar a aderência de medicamentos usando modelos de farmácia integrados e intervenções em farmácias comunitárias têm sido exploradas. Embora múltiplos conceitos e definições tenham sido descritos, os modelos de farmácia integrada normalmente envolvem uma relação de trabalho entre os profissionais de farmácia e múltiplas disciplinas de saúde. Os modelos de farmácia integrada têm demonstrado benefícios para pacientes com doenças crônicas em ensaios clínicos. Os autores de um estudo de 30.574 pacientes com hemodiálise avaliaram diferenças em marcadores laboratoriais de desordens minerais e ósseas em indivíduos que receberam medicação coordenada e suporte de aderência de uma farmácia renal. Os resultados demonstraram que pacientes em farmácia renal tinham maior probabilidade de atingir o objetivo sérico de cálcio, fósforo e hormônio paratireoidiano do que aqueles que não recebiam serviços integrados de farmácia.10 Em uma análise de coorte retrospectiva, os pacientes que utilizavam farmácias integradas em centros comunitários de saúde mental tinham maiores taxas de adesão à medicação, menores taxas de hospitalização, menor uso do departamento de emergência e menor custo de atendimento em comparação com aqueles que preenchiam suas prescrições em farmácias comunitárias.11

Modelos de farmácia comunitária destinados a melhorar a adesão à medicação envolvem, na maioria das vezes, farmacêuticos que fornecem intervenções relacionadas à doença, educação do paciente e acompanhamento. Em uma revisão sistemática recente, intervenções lideradas por farmacêuticos comunitários mostraram melhora na adesão ao medicamento e no controle do estado da doença em pacientes com hipertensão, dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma.12 Serviços adicionais destinados a melhorar a adesão ao medicamento incluem lembretes de coleta e recarga, recargas automáticas de prescrição, sincronização de medicamentos e embalagem blister.13,14

A adesão ao medicamento é uma questão complexa de saúde pública que exige progresso contínuo para superar uma multiplicidade de barreiras entre pacientes, prestadores e sistemas de saúde. Os farmacêuticos podem assumir um papel de liderança na prestação de serviços eficazes de atendimento ao paciente para melhorar a aderência aos medicamentos e otimizar os resultados dos pacientes.