Abdominal Wall Abscess due to Acute Perforated Sigmoid Diverticulitis: Um relato de caso com a TCMD e resultados dos EUA
On Outubro 16, 2021 by adminAbstract
Perfuração da diverticula inflamada é uma complicação comum da diverticulite. Geralmente leva à formação de um abscesso local. Em alguns casos raros, o processo inflamatório pode se espalhar para locais extra-abdominais como a parede abdominal anterior ou posterior ou a coxa e formar um abscesso nesses locais. Apresentamos o caso de um homem de 73 anos com história de dor no quadrante inferior esquerdo do abdómen durante 20 dias e uma massa visível neste local. A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada revelaram que esta massa era um abscesso da parede abdominal que tinha sido formado pela disseminação de diverticulite sigmóide rompida pela continuidade do tecido através da parede abdominal inferior esquerda. Foi realizada drenagem local do abscesso e o paciente recebeu alta após o alívio dos sintomas e um curso sem intercorrências. Também discutimos as causas dos abscessos da parede abdominal juntamente com as possíveis vias pelas quais um abscesso intra-abdominal poderia se espalhar fora da cavidade abdominal.
1. Introdução
Diverticular doença é estimado ter uma prevalência de 20% a 60% e uma incidência que aumenta com a idade e é bastante incomum em pessoas com menos de 40 anos de idade. A diverticulite é a complicação mais comum da doença diverticular e geralmente resulta na perfuração do cólon, sendo responsável por 60% de todos os casos ou obstrução funcional do intestino. A perfuração do cólon pode geralmente formar uma infiltração difusa do escarro, um abcesso local ou uma fístula colovesical. Em alguns casos mais raros, a disseminação extra-abdominal do processo inflamatório e a formação de abscesso na parede abdominal pode ser observada .
Apresentamos o caso de um paciente com abscesso da parede abdominal que foi causado pela perfuração da divertícula inflamada do cólon sigmóide juntamente com alguns outros casos de disseminação extra-abdominal de diverticulite da literatura.
Um homem de 73 anos de idade apresentou ao serviço de emergência um histórico de dor no quadrante inferior esquerdo do abdômen por 20 dias. Ele negou qualquer alteração do hábito intestinal ou estar com náuseas.
O exame abdominal na apresentação revelou um abdômen liso com sensibilidade e uma massa clinicamente visível e palpável no quadrante inferior esquerdo. A ausculta abdominal revelou sons intestinais normais. Quanto à sua história médica passada, o paciente apresentava diabetes, hipertensão arterial, doença pulmonar obstrutiva crônica e tinha sido submetido a cirurgia na próstata e cirurgia de revascularização do miocárdio. Os exames laboratoriais revelaram um aumento da contagem de glóbulos brancos (14.080/μL) com neutrofilia (77,7%). Todos os outros índices hematológicos e bioquímicos estavam dentro da faixa de normalidade.
A radiografia convencional do tórax revelou uma pequena hérnia hiatal, enquanto a radiografia abdominal estava normal (não apresentada).
Os pensamentos iniciais sobre o diagnóstico diferencial dessa massa abdominal incluíram um hematoma, um abscesso da parede abdominal ou algum tipo de hérnia. A paciente foi encaminhada ao Serviço de Radiologia para exame ultra-sonográfico da cavidade abdominal e da massa. Os órgãos internos estavam todos normais. A ultrassonografia do quadrante inferior esquerdo da parede abdominal demonstrou uma massa relativamente bem demarcada, de forma oval, com ecogenicidade mista (relativamente mais hiperecogênica), cujas dimensões foram de 6,5 × 2,12 cm (Figura 1). A paciente foi admitida na Unidade Cirúrgica.
Tomografia computadorizada multidetectores abdominais (TCMD) com contraste foi realizada no dia seguinte da admissão e revelou um abscesso bilocular dentro da parede lateral inferior esquerda do abdome. A TCMD também demonstrou inflamação e perfuração de múltiplas divertículos sigmóides com espessamento da parede do sigmóide, pequena coleta de ar extraluminal localizada e encalhamento de gordura na área do sigmóide. Este processo inflamatório foi localizado nas proximidades do abscesso da parede abdominal e comunicado com este pela continuidade do tecido. A propagação da inflamação da cavidade abdominal para a parede abdominal foi feita através da fáscia que liga o reto abdominal com os músculos abdominais laterais. Houve também uma hérnia hiatal contendo o estômago e uma hérnia umbilical (Figuras 2, 3, e 4).
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Direito após a TCMD abdominal, o pus foi drenado do abscesso (Figura 5). Durante os dias seguintes, o paciente relatou alívio dos sintomas e a segunda TCMD obtida após a drenagem mostrou regressão da inflamação, diminuição da quantidade de ar extraluminal e regressão quase completa do abscesso (Figura 6). O paciente teve alta após 13 dias, pois o seu curso não apresentou nenhum problema. Foi aconselhado para colonoscopia e posterior acompanhamento no ambulatório cirúrgico.
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3. Discussão
Existem várias causas de abscessos da parede abdominal (AWA). Os ATA ocorrem frequentemente no pós-operatório, em incisões de laparotomia. Outras causas de ATA encontradas na literatura são raras e incluem doença da vesícula biliar pós-operatória, infecções como amebíase ou salmonelose não tifóide, malignidades do cólon transverso, pielonefrite xantogranulomatosa e diverticulite do cólon complicada por perfuração. Em geral, as doenças inflamatórias localizadas dentro da cavidade abdominal constituem uma causa de AWA. Tais doenças intra-abdominais incluem apendicite aguda, distúrbios ginecológicos, doença de Crohn, diverticula do cólon, colecistite e perfuração do intestino. Finalmente, outras AWA também podem ser causadas por causas iatrogênicas como a colocação de cateteres, corpos estranhos, ou rudimentos do urachus. Tanto quanto sabemos, não há um registro sistemático recente de AWA relatando a porcentagem exata de cada causa resultante para AWA.
A diverticulite perfurada pode ser a causa de manifestações extra-abdominais como abscessos da parede abdominal ou abscessos na coxa, quadril e nádegas, especialmente em pacientes mais velhos. Uma vez suspeito de abscesso da parede abdominal no diagnóstico diferencial, um exame tomográfico do abdômen pode demonstrar a extensão exata da patologia e possíveis doenças intra-abdominais responsáveis por ela.
Rothenbuehler et al. relataram uma série de casos de 5 pacientes com processos inflamatórios da parede abdominal e coxa, todos causados por diverticulite. Este número de pacientes foi observado durante 11 anos e após 263 pacientes terem sido operados por diverticulite. Estes números mostram como é rara a propagação extraperitoneal da diverticulite. Quatro dos cinco pacientes relatados por Rothenbuehler et al. tinham diverticulite do sigmóide como o nosso paciente e um tinha a doença localizada no cólon ascendente. Todos os pacientes tiveram dor abdominal durante 2 a 8 semanas antes da admissão no hospital e aumento da contagem de glóbulos brancos. Drenagem local foi realizada em todos os pacientes e seguida de ressecção da parte afetada do cólon .
Stahlgren e Thabit relataram em 1961 que a presença de gás superficial na parede abdominal ou nas coxas pode ser uma indicação de abscesso intra-abdominal insuspeito ou retroperitoneal. Esta associação foi estabelecida pela primeira vez por Rodlaha em 1926 em um paciente com enfisema subcutâneo e abscesso sub diafragmático causado por perfuração de uma úlcera gástrica. Muitos relatos seguiram sua observação durante os anos seguintes. Em seu trabalho, Stahlgren et al. apresentaram seis pacientes com enfisema subcutâneo e abscesso intra-abdominal ou retroperitoneal.
Stahlgren e Thabit também tentaram identificar as possíveis vias pelas quais um abscesso paracólico poderia se espalhar fora do abdômen. Eles relataram sete vias anatómicas: (1) ao longo dos nervos e vasos que penetram na parede abdominal, (2) ao longo do anel inguinal, (3) ao longo do músculo iliopsoas e dos vasos femorais até a coxa anterior, (4) através do forame obturador até a fossa isquiorretal, (5) até a região glútea e quadril através da fossa piriforme, (6) até o períneo ao longo do reto e finalmente (7) ao longo da fáscia de Denovillier até a genitália externa. No nosso caso, especulamos que o processo inflamatório se espalha para a parede abdominal anterior através da fáscia ligando o músculo reto abdominal e os músculos abdominais laterais, possivelmente ao longo dos nervos ou pequenos vasos sanguíneos .
Como Stahlgren e Thabit apontaram, uma possível via do processo inflamatório da diverticulite é através do músculo psoas até a coxa. Rao et al. relataram um caso de tal paciente com dor no quadril e enfisema subcutâneo do membro inferior esquerdo. A tomografia abdominal deste paciente revelou um abscesso dentro do músculo psoas que foi resultado de perfuração retroperitoneal de diverticulite sigmóide que se espalhou para o membro inferior esquerdo. Rotstein et al. também publicaram 39 pacientes com abscesso da coxa devido a diverticulite e câncer colorretal .
Uma parte das vias acima mencionadas, inflamações intra-abdominais podem se espalhar fora da cavidade abdominal através do “locus of minus resistencia” da parede abdominal. O triângulo lombar de Petit (ou triângulo lombar inferior) é um desses locais da parede abdominal posterior. Assim, Coulier et al. relataram dois casos de perfurações gastrointestinais que se estendem através do triângulo de Petit e formam abscessos lombares extra-abdominais. O primeiro caso foi causado por apendicite perfurada e o segundo foi causado por diverticulite cólica esquerda, como em nosso paciente. A tomografia abdominal fez o diagnóstico em ambos os casos. Entretanto, como comentam os autores, esse tipo de inflamação intra-abdominal é extremamente raro. Em geral, o espaço retroperitoneal comunica-se com a perna ao longo do ligamento inguinal, do canal femoral, do forame ciático ou do forame obturador e, através destas vias, as inflamações retroperitoneais podem se estender até a perna .
O triângulo lombar superior (ou triângulo de Grynfeltt) também constitui um local fraco da parede abdominal posterior e, portanto, as inflamações retroperitoneais podem se estender através dele até a parede abdominal posterior. Ishigami et al. relataram um caso de um paciente com apendicite retroperitoneal que se estendeu através do triângulo de Grynfeltt até a parede abdominal posterior .
A formação de um abscesso é a segunda complicação mais frequente de um câncer perfurado do cólon e ocorre em 0,3 a 0,4% dos casos. Tsai et al. mencionam que em metade dos seus pacientes com câncer de cólon perfurado, a diverticulite rompida foi o diagnóstico inicial. É por isso que se deve prestar atenção nos pacientes que apresentam abcessos intra ou extra-abdominais. A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada são de grande ajuda para o diagnóstico correto, pois podem detectar com precisão a causa do abscesso no pré-operatório .
Ingestão de um corpo estranho como um osso de galinha é uma possível causa de perfuração diverticular. Ocorre em uma pequena porcentagem dos casos e é assintomático até que a perfuração aconteça. O local da perfuração pode ser no esôfago, estômago, intestino delgado ou grosso e a peritonite é sua conseqüência. Pacientes idosos, alcoólicos, pacientes com doenças psiquiátricas, comedores rápidos, prisioneiros, pessoas que tentam suicídio e outros grupos de pacientes são mais propensos a ingerir corpos estranhos. É mais provável que as imagens detectem o corpo estranho quando este é metálico. Kornprat et al. concluem sugerindo a ingestão e perfuração de corpos estranhos no diagnóstico diferencial do abscesso diverticular, especialmente em pacientes idosos .
Um outro relato de perfuração intestinal devido à ingestão de corpos estranhos foi feito por Erichsen e Sommer. Seu paciente tinha ingerido um palito, embora não soubesse disso. Este palito causou inflamação em pequenas alças intestinais e formou um abscesso na parede abdominal próxima.
Quando se trata de pacientes com suspeita de perfuração gastrointestinal, a ultrassonografia pode ser útil. Nomeadamente, há achados de imagem diretos como um aumento da ecogenicidade no espaço pré-hepático junto com o sinal de cauda de cometa. Os sinais indiretos incluem coleções de líquidos, espessamento da parede intestinal e do íleo. Embora a acurácia diagnóstica da ultrassonografia varie entre diferentes estudos, alguns autores concluem que ela pode ser ainda mais sensível que a radiografia na detecção da perfuração gastrointestinal .
Em um estudo recentemente publicado, o papel da TCMD no diagnóstico da perfuração gastrointestinal foi avaliado. Os autores revisaram exames de TC de pacientes com perfuração gastrointestinal comprovada cirurgicamente e buscaram sinais de perfuração. Esses sinais incluíam a presença de ar livre, vazamento de meio de contraste oral, parede intestinal espessada, descontinuidade da parede, formação de abscesso, presença de coleções livres de líquido e presença de flegmão. Com a ajuda desses achados, foi feita uma suposição para o local da perfuração, que foi correlacionada com os achados cirúrgicos. O local da perfuração foi encontrado corretamente em uma porcentagem de pacientes que dependia da parte do sistema gastrointestinal que foi perfurada. A percentagem global de diagnóstico correcto foi de 82,9%. A coleta de líquido livre e o ar livre foram os dois achados mais freqüentes da TC de perfuração gastrointestinal .
4. Conclusão
A perfuração de diverticula sigmóide inflamada é uma complicação comum da doença diverticular que pode levar à formação de um abscesso localizado. Em alguns casos raros como o apresentado, este processo inflamatório intra-abdominal pode se espalhar fora da cavidade abdominal e causar a formação de abscessos extra-abdominais.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses.
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