A massa cervical do adulto

Diagnóstico diferencial

Anomalias congénitas

As anomalias congénitas do pescoço são mais comuns em crianças, mas também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de massas cervicais em adultos.

Pescoço lateral

Anomalias branquiais são as massas congênitas mais comuns no pescoço lateral. Essas massas, que incluem cistos, seios nasais e fístulas, podem estar presentes em qualquer lugar ao longo do músculo esternocleidomastóideo.3 As massas são tipicamente moles, de crescimento lento e indolor. Um histórico de infecção, descarga espontânea e incisão e drenagem prévia não é incomum.

A tomografia computadorizada (TC) pode normalmente demonstrar massas císticas mediais ao músculo esternocleidomastóideo ao nível do osso hióide do pescoço. O tratamento é a excisão cirúrgica completa, com preparação e exame dos cortes congelados para excluir a malignidade. A aspiração fina da agulha e biópsia deve ser realizada antes da excisão, devido à possibilidade de metástases císticas do carcinoma escamoso de células escamosas dentro do anel tisilar de Waldeyer.4

Outras anomalias congênitas do colo lateral incluem higromas císticos (linfangiomas) e dermoides.

Pescoço central

O cisto do ducto tiroglossal é a anomalia congênita mais comum da porção central do colo (Figura 1). Esta anomalia é causada por um tracto de tecido tireóide ao longo da via de migração embriológica da glândula tiróide desde a base da língua até ao pescoço. O cisto do ducto tiroglossal está intimamente relacionado com a porção central do osso hióide e normalmente se eleva junto com a laringe durante a deglutição. Pode conter apenas o tecido tiroidiano do paciente.5 O carcinoma da tiróide tem sido relatado dentro dos cistos do ducto tiroglossal.

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FIGURA 1.

Aspecto clínico do cisto do ducto tiroglossal.

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FIGURA 1.

Aspecto clínico do cisto do ducto tiroglossal.

No que diz respeito aos cistos do ducto tiroglossal, a extensão da avaliação pré-operatória é controversa e vai desde o exame físico até testes serológicos e diagnóstico por imagem.6,7 Se os resultados dos testes de função tireoidiana no soro forem anormais, o exame deve ser realizado para determinar a quantidade de tecido tireoidiano no pescoço. Alguns investigadores defendem a ultra-sonografia de rotina ou o exame nuclear para evitar o hipotiroidismo permanente. Assim como os cistos branquiais, um histórico de infecção, descarga espontânea e incisão e drenagem prévia não é incomum.

O tratamento de escolha é o procedimento Sistrunk, que envolve a excisão completa do cisto do ducto tiroglossal, incluindo a porção central do osso hióide. Se necessário, a excisão estende-se até à base da língua.

Outras massas congénitas da linha média do pescoço incluem os descansos tímicos e os dermoides.

CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS E INFECTIÓRIAS

Inflamação

Grupos de nódulos linfáticos no pescoço incluem os nódulos submandibulares dentro do triângulo submandibular, a cadeia jugular de nódulos localizados ao longo da veia jugular interna e os nódulos triangulares posteriores localizados entre a musculatura esternocleidomastoidea e trapézio.

Linfadenopatia inflamatória é tipicamente autolimitada e se resolve espontaneamente ao longo de um período de semanas. A sialadenite crônica como resultado de pedras salivares ou estenose de canal pode resultar em hipertrofia e fibrose glandular.8 Inflamação crônica pode resultar em uma massa dentro das glândulas submandibulares ou parótidas. O tratamento é geralmente conservador, a menos que a dor seja severa o suficiente para justificar a excisão cirúrgica.

A adenite cervical é provavelmente a causa mais comum de uma massa inflamatória no pescoço. Esta condição é caracterizada por aumento doloroso dos linfonodos normais em resposta a infecção ou inflamação.9

Infecção

As infecções bacterianas e virais podem causar massas cervicais. Ocasionalmente, o gânglio linfático torna-se necrótico, e forma-se um abscesso. As espécies de Staphylococcus e Streptococcus são os organismos mais comumente cultivados a partir de abscessos do pescoço.10 Em muitos casos, no entanto, a infecção é polimicrobiana. Um abscesso do pescoço geralmente requer antibioticoterapia intravenosa, e a drenagem cirúrgica pode ser necessária.

Infecções micobacterianas típicas e atípicas são causas infecciosas menos comuns das massas cervicais. A infecção micobacteriana geralmente se apresenta como um único nódulo aumentado que raramente é sensível ou doloroso. A infecção tuberculosa geralmente se apresenta em pacientes mais velhos com histórico de exposição à tuberculose e um teste cutâneo positivo de tuberculina purificada (PPD). A terapia com antibióticos antituberculose por seis a 12 meses é o tratamento de escolha.11

Infecção micobacteriana atípica é geralmente encontrada em crianças com um teste cutâneo de PPD não reativo e sem histórico de exposição. Se não for tratado, o gânglio linfático pode drenar espontaneamente, levando a uma fístula crônica. A remoção cirúrgica com curetagem é o tratamento padrão. A terapia antibiótica é geralmente reservada para doenças recorrentes.12

Nos últimos anos, a incidência de infecções micobacterianas típicas tem aumentado em adultos que testam positivo para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e em crianças que testam negativo para o vírus.13,14 A infecção pelo HIV deve ser considerada em qualquer adulto com adenopatia cervical, sendo indicado o teste sorológico apropriado. Pacientes adultos HIV positivos com infecção micobacteriana não tuberculosa envolvendo linfonodos cervicais são tipicamente tratados com claritromicina (Biaxin). A intervenção cirúrgica é reservada para uso em pacientes com doença resistente ou não responsiva.15

A doença de arranha-gato é outra causa menos comum de massas cervicais. O diagnóstico exato pode ser difícil porque a adenopatia pode aparecer dias a meses após a lesão original. O agente etiológico na doença de arranhão (Bartonella henselae) foi identificado recentemente.16 Em geral, apenas um linfonodo é aumentado e o nódulo volta ao tamanho normal sem tratamento.

Toxoplasmose às vezes causa massas no pescoço. Esta infecção geralmente se apresenta como um único nódulo aumentado no triângulo posterior.17 O curso clínico é benigno e não é necessária a antibioticoterapia.18

Mononucleose infecciosa geralmente se apresenta com faringite aguda, adenopatia cervical e um elevado título do vírus Epstein-Barr.

Infecções fúngicas como a actinomicose também podem causar massas cervicais.

TRAUMA

As massas cervicais resultantes de trauma têm uma história e achados físicos característicos. Embora os hematomas novos ou organizados geralmente resolvam, eles podem persistir como massas firmes devido à fibrose.

Pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa de um grande vaso arterial no pescoço é raro e geralmente está associado aos efeitos de cisalhamento de um grande trauma de força bruta, como ocorre em um acidente automobilístico.19 Se a lesão não for reconhecida no momento do trauma inicial, o paciente pode apresentar posteriormente uma massa pulsátil, macia e fixa sobre a qual a emoção ou hematoma pode geralmente ser auscultada.

CONDIÇÕES METABÓLICAS, IDIOPÁTICAS E AUTOIMUNICADAS

As desordens metabólicas são causas raras de massas cervicais. A gota e a doença de depósito de dihidrato de pirofosfato de cálcio tumoral têm sido relatadas como massas cervicais.20,21

Doenças idiopáticas, tais como pseudotumor inflamatório, doença de Kimura e doença de Castleman, também podem se apresentar com uma massa cervical.22-24 Uma massa cervical também pode ser o sintoma de sarcoidose.25

A doença de Kimura é uma condição inflamatória crônica incomum envolvendo tecido subcutâneo. A etiologia é desconhecida. A doença apresenta-se como uma lesão tumoral com predileção pela região da cabeça e pescoço.

A doença de Kimura é uma doença linfoproliferativa benigna que envolve mais freqüentemente os linfonodos mediastinais. Apresenta-se tipicamente na cabeça e pescoço como adenopatia cervical de etiologia desconhecida. Biópsias múltiplas mostrando hiperplasia linfóide florida são freqüentemente necessárias para estabelecer o diagnóstico.

NEOPLASM

Massa benigna

Lipomas, hemangiomas, neuromas e fibromas são neoplasias benignas que ocorrem no pescoço. Todas elas são caracterizadas por crescimento lento e ausência de invasão. Lipomas são massas moles que são isodensas com um sinal de gordura na ressonância magnética. Os hemangiomas ocorrem tipicamente com manifestações cutâneas e são relativamente fáceis de reconhecer. Neuromas podem surgir de nervos no pescoço e raramente se apresentam com déficits sensoriais ou motores. A maioria dessas massas benignas é diagnosticada no momento da excisão cirúrgica.26

Massa Maligna

Estudos retrospectivos de biópsias abertas têm mostrado altas taxas de malignidade para massas do pescoço em adultos.27 Uma neoplasia maligna no pescoço pode surgir como tumor primário ou como metástase do trato aerodigestivo superior ou um local distante.

Câncer de tiróide, câncer de glândula salivar, linfomas e sarcomas são exemplos de malignidades primárias.28 A apresentação mais comum do câncer de tiróide ou de glândula salivar é um nódulo assintomático dentro da glândula. Uma avaliação diagnóstica adicional e manejo do nódulo é sempre indicada.29

Fatores de risco para câncer de cabeça e pescoço da mucosa (cavidade oral, laringe, faringe) incluem exposição crônica ao sol, uso de tabaco e álcool, dentição pobre, exposições industriais ou ambientais e história familiar.30 Os sintomas incluem uma úlcera não cicatrizante dentro da cavidade oral ou orofaringe, dor de garganta persistente, disfagia, alteração na voz e perda de peso recente.

Doença metastática nos gânglios linfáticos do pescoço a partir de um local primário da cabeça e pescoço geralmente segue padrões bem definidos31,32 (Figura 2). Por exemplo, os cânceres da cavidade oral tipicamente se metástase para o triângulo submandibular (Figura 3), enquanto os cânceres da maioria dos outros locais da cabeça e pescoço se espalham para o pescoço lateral. Pacientes com linfadenopatia palpável na fossa supraclavicular devem ser avaliados quanto à malignidade abaixo das clavículas (por exemplo, cancro do pulmão).

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FIGURA 2.

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Grupos de gânglios linfáticos com os locais mais prováveis da lesão primária.

FIGURA 2.

Grupos de nódulos linfáticos com os locais mais prováveis da lesão primária.

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FIGURA 3.

Aspecto clínico da metástase do gânglio linfático cervical para o triângulo submandibular do pescoço.

FIGURA 3.

Aspecto clínico da metástase linfonodal cervical ao triângulo submandibular do pescoço.